De la procréation assistée médicalement à l’accouchement le plus naturel qu’il soit, le CHU apporte une réponse à toutes les attentes des femmes par un accompagnement et un suivi adapté mais aussi par une qualité d’accueil optimum avec la modernisation de sa maternité. Classé maternité de niveau 3, l’établissement fait également face aux situations les plus compliquées dans les cas de grossesses pathologiques ou lors d’accouchements de prématurés.
Au premier et deuxième étage de la tour Jean- Bernard, une petite révolution est en marche avec la restructuration complète de la maternité. Finis, les couloirs de couleur jaune passé, bruyants, à la peinture écaillée, les chambres aux équipements vieillissants… Elle offre depuis septembre, notamment au deuxième niveau, première phase de cette modernisation, un tout autre visage. «Ce n’était pas du luxe, les derniers travaux avaient été réalisés en 1991, la structure ne correspondait plus du tout aux attentes des patientes», précise Ghislaine Marcault, cadre supérieur de santé du pôle femme-mère-enfant.
Cette rénovation a été menée pour privilégier le confort des mamans et des enfants : des chambres individuelles plus grandes redonnant toute la place au conjoint, des teintes plus chaudes et contemporaines aux murs, des sols imitation parquet, des sanitaires plus spacieux avec une douche à l’italienne, le matériel médical plus discret intégré à la tête de lit, des lumières réglables en intensité… «Le souhait est que les couples se sentent comme à la maison.» Un important travail a également été mené sur l’acoustique. «Les mamans n’entendent plus les autres enfants pleurer et les bruits du couloir. Ce qui favorise le repos et une meilleure récupération. »
En termes de service, plusieurs prestations ont été repensées. Les mamans bénéficient désormais d’un petit-déjeuner sous forme de buffet qu’elles prennent soit dans leur chambre soit dans un espace restauration d’échange et de convivialité qui jusqu’ici n’existait pas. L’unité comprend également une salle de pré-travail, dite espace «zen». Aménagé avec une grande baignoire et équipé de luminothérapie et de musicothérapie, ce lieu permet aux futures mamans de se détendre, de se relaxer et de mieux gérer la douleur.
Mieux équipée, plus agréable et plus ergonomique, l’unité apporte aussi pour le personnel un confort de travail indéniable. Les travaux de la deuxième aile, qui comptera également 19 chambres, viennent de débuter et devraient être livrés en juin 2016.
Conforter l’engagement autour des grossesses physiologiques
Mais avant que les femmes ne poussent la porte de cette maternité nouvelle génération, elles trouvent au CHU une structure qui peut les accompagner durant toute leur grossesse.
Connu pour son rôle de maternité de niveau 3 – caractérisée par ses unités de réanimation néonatale et pédiatrique, de diagnostic anténatal et de réanimation adulte qui lui permette d’assurer la prise en charge des grossesses à haut risque, des très grands prématurés et des pathologies graves (voir encadré «Les trois niveaux de maternité») – le CHU s’affirme aussi comme une maternité de proximité qui prend en charge les grossesses physiologiques, c’est-à-dire celles qui se déroulent normalement. Une fonction qu’il souhaite d’autant plus conforter par ces nouveaux aménagements.
C’est ce que le CHU vient d’engager suite à un changement de pratiques en matière d’accompagnement des patientes. Désormais, il offre la possibilité aux futures mères d’être suivies dès leur début de grossesse et non plus à partir de la 34e semaine comme c’était le cas auparavant. «Ce qui permet de proposer une continuité dans le suivi tout au long de la grossesse», précise le professeur Fabrice Pierre, chef du pôle femme-mère-enfant. Et celui-ci est complet : consultation pré et postnatales, les échographies (voir encadré : «Réunions d’informations sur les enjeux de l’échographie du 1er trimestre», page suivante), les séances de préparation à la naissance… «Ces différents examens permettent de repérer les situations de pathologies foetales avérées ou sous-jacentes et les pathologies maternelles afin de proposer des modalités de surveillance ou d’intervention adaptées, si besoin.»
Cette approche physiologique s’exprime aussi clairement avec l’ouverture, en 2012, de la salle nature (voir encadré «Salle nature : le choix d’accoucher autrement», page 19) à mi-chemin entre les salles médicalisées et l’accouchement à domicile. «Ce qui correspond à la demande actuelle des patientes pour une moindre médicalisation de l’accouchement avec toutes les garanties de sécurité.»
Le réaménagement de la maternité ne s’est pas arrêté à la décoration des locaux. Un important travail a été mené avec l’équipe des sagesfemmes sur l’accessibilité des rendez-vous. Tout d’abord par la mise en place d’un numéro de téléphone dédié, le 05 49 44 32 44, mais aussi et surtout par une augmentation des amplitudes de travail. «Le but est de proposer aux couples un nombre de créneaux de rendez-vous plus nombreux mais aussi et surtout plus tard le soir et le samedi matin, aussi bien pour les consultations classiques que les échographies, afin de permettre aux conjoints ou aux accompagnants d’être présents», poursuit Ghislaine Marcault. Avec cette organisation, le CHU, qui s’inscrit dans le cadre d’un réseau de santé périnatal, offre ainsi la liberté aux couples d’organiser leur suivi de grossesse comme ils le souhaitent. «Nous pouvons effectivement être une structure référente à des moments variables de la grossesse d’une femme. Certaines recherchent l’environnement de sécurité d’une maternité de type 3 qu’offre le CHU», note Fabrice Pierre.
Un rôle de proximité que le CHU assume aussi pleinement dans la collaboration avec l’hôpital de Montmorillon. En faisant intervenir des médecins de gynécologie-obstétrique du CHU au sein de cette structure, il permet à la population locale de bénéficier de consultation, de suivi de grossesse, gynécologique, échographique, de planification familiale… que le territoire n’offre pas par une absence de professionnels dans ce domaine. «C’est un réel service rendu aux habitants.»
AMP : un recours dans un projet de grossesse
Pour certains couples, le parcours au sein de l’établissement commence bien en amont du suivi de grossesse. En effet, confrontés à l’impossibilité de donner naturellement la vie, ils doivent avoir recours au centre d’assistance médicale à la procréation du CHU.
Un couple est considéré comme infertile s’il n’a pas pu concevoir d’enfant après 12 à 24 mois de tentatives. Après un an de tentatives sans contraception, 18 % à 24 % des couples restent sans enfant, selon l’enquête nationale périnatale et l’Observatoire épidémiologique de la fertilité en France. Après deux ans, les couples toujours en attente d’une grossesse sont encore 8 % à 11 %. Le recul de l’âge des femmes désirant concevoir un premier enfant est une cause importante d’infertilité et de recours. Après 38 ans, le stock de follicules commence à s’épuiser et les ovoaugmentation du risque d’infertilité.
Dans environ 15 % des cas, cette incapacité est inexpliquée. Dans d’autres cas, elle est liée à une altération de la qualité du sperme chez l’homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l’ovulation ou encore à un problème de trompes chez la femme. Il s’agit aussi souvent de problèmes de fertilité concernant les deux membres du couple.
De récents travaux de l’Institut de veille sanitaire montrent par ailleurs une tendance à la baisse de qualité du sperme chez les hommes représentatifs de la population générale. Indépendamment des causes génétiques ou constitutionnelles, il existe des facteurs environnementaux pour expliquer cette tendance : le surpoids, le tabagisme, ou encore l’obésité.
«C’est pourquoi avant d’aborder le côté technique, la prise en charge s’appuie sur un travail d’écoute du couple pour connaître leur passé, leurs antécédents médicaux, précise le docteur Titia N’Diaye, responsable de l’unité. On s’attache aussi à connaître la consommation des toxiques, notamment du tabac. Dès la première consultation, nous mesurons le CO fixé par l’hémoglobine (HbCO).» Durant la prise en charge, les couples sont invités à consommer moins de cinq cigarettes par jour voire d’atteindre le sevrage. «Pour ce faire, nous travaillons en lien avec l’unité de sevrage tabagique du CHU.»
Autre facteur de risque pouvant avoir un retentissement obstétrical fort : l’obésité. «En effet, l’obésité féminine peut entraîner des complications dans l’organisation des traitements, diminuer des chances d’implantation et avoir un impact sur le bon déroulement de la grossesse.» Dans la même logique que pour le tabac, l’unité travaille en réseau avec les médecins nutritionnistes de la région concernant le surpoids ou, pour les cas plus sévères, avec le centre régional spécialisé de l’obésité du CHU.
Ensuite, l’unité réalise un bilan complet : dosage hormonal, échographie pelvienne, radiographie des trompes, spermogramme de base. «Nous nous efforçons d’avoir une prise en charge très centrée sur les patients. Nous accueillons des personnes qui viennent avec beaucoup d’espérance mais c’est une démarche longue et qui n’est pas forcément couronnée de succès. Nous avons une psychologue au sein de l’équipe qui accompagne les couples dans toutes leurs démarches.» Cette dernière peut aussi être amenée à faire des évaluations psychologiques avant une prise en charge.
L’an dernier, le centre a accueilli plus de 1 000 femmes en consultation, chiffre sans cesse en augmentation, et plus de 350 ponctions ont été réalisées.
Le choix du mono-embryonnaire
L’unité à recours à un panel de techniques qui va de l’insémination intra-utérine à la fécondation par micro injection intra-cytoplasmique du spermatozoïde en passant par la fécondation in vitro. Mais le parti pris, ce qui fait la spécificité de Poitiers depuis 2008, est de privilégier le transfert mono-embryonnaire, c’est-à-dire le transfert d’embryon un par un, notamment chez les patientes jeunes. Objectif : réduire le risque de grossesses gémellaires dans une logique de qualité et de santé de l’enfant. «Les grossesses gémellaires sont la cause de plus d’un tiers de naissances d’enfants prématurés. Lorsque l’on sait que la technique d’insémination classique multiplie par deux le risque de grossesses multiples, l’impact est loin d’être neutre», précise le professeur Fabrice Pierre.
Ce dernier reconnaît qu’avec le transfert monoembryonnaire, les chances de fécondation sont certes plus limitées mais pour lui le succès ce n’est pas la grossesse en tant que telle. «Le but majeur est que la grossesse se déroule avec le moins de complications possibles, donnant un enfant en bonne santé qui n’a pas besoin de soin.»
Malgré tout, les résultats ne sont pas neutres. En moyenne, un couple sans problème de fécondité a 25 % de chance d’avoir un enfant. Aujourd’hui l’unité arrive à atteindre un taux de 30 %.
L’insémination intra-utérine est malgré tout une indication maintenue notamment sur les infertilités liées à des problématiques ovulatoires ou à des anomalies spermatiques à minima. «Elle reste une technique plus légère, moins invasive», souligne le docteur Titia N’Diaye. L’unité peut également mettre en oeuvre la fécondation in vitro par micro injection intra-cytoplasmique du spermatozoïde (FIV ICSI), «lorsque qu’il y a eu des échecs d’une fécondation in vitro classique et que l’on est confronté à des anomalies spermatiques». Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires.
Endométriose, une des causes d’infertilité
L’infertilité chez la femme peut être liée à une maladie bénigne qui nécessite une approche médicale ou chirurgicale : l’endométriose. Maladie pour laquelle le CHU de Poitiers est centre de référence au niveau régional. «On la retrouve fréquemment chez celles ayant des problèmes de procréation», note le professeur Xavier Fritel, responsable du secteur de chirurgie gynécologique. Chaque mois, un staff multidisciplinaire réunissant la chirurgie gynécologique et l’unité AMP se réunit pour discuter des cas et de l’approche des traitements à adopter.
L’endométriose est une maladie mal connue dont le diagnostic est compliqué, touchant le péritoine, et qui concerne les femmes en âge de procréer : 5 à 10 % y sont sujettes. Elle débute très souvent dès les premières règles et dans l’immense majorité des cas ne va pas plus loin que la ménopause. Elle se caractérise principalement par des douleurs plus ou moins fortes. «Avoir mal pendant les règles est quelque chose de fréquent, toute la difficulté est de savoir si la douleur est normale ou pas. L’endomètre est le tissu qui tapisse l’utérus. Sous l’effet des hormones (oestrogènes), au cours du cycle, l’endomètre s’épaissit en vue d’une potentielle grossesse. S’il n’y a pas fécondation, il se désagrège et saigne. Chez la femme souffrant d’endométriose, des cellules vont remonter et migrer via les trompes pour coloniser certains organes et vont provoquer des lésions au niveau de ces organes. Ces inflammations et irritations tissulaires peuvent alors perturber la maturation de l’ovule, l’ovulation et la fécondation de l’ovule.» Deux remèdes sont possibles : le traitement médical qui consiste à bloquer les règles, mais il ne permet plus aux femmes d’être enceinte, ou le traitement chirurgical qui consiste à enlever les lésions. «Mais il s’agit de ne pas être trop mutilant afin de ne pas enlever les organes qui servent à la reproduction, poursuit Xavier Fritel. C’est une chirurgie qui peut être lourde, plusieurs spécialités sont amenées à intervenir comme les radiologues, les gastro-entérologues, les urologues, et demande un plateau technique important.»
Après une chirurgie et en l’absence de tout autre problème de fertilité, il est possible que la grossesse débute naturellement. Si par contre d’autres problèmes existent ou si l’endométriose récidive, le couple souhaitant avoir des enfants est alors dirigé en procréation médicalement assistée.
Périnéologie : répondre aux conséquences de l’accouchement
On retrouve aussi cet aspect médical et chirurgical après la grossesse pour traiter les conséquences de l’accouchement. «Près de 20 % des femmes qui ont accouché, même normalement, peuvent être concernées à plus ou moins long terme par diverses pathologies : fuite urinaire, anale, urgenturie ou prolapsus génital (plus communément appelé descente d’organe).» Les prises en charge seront, en fonction des problèmes rencontrés, médicales, physiques, notamment par de la réadaptation ou de l’électrostimulation, ou chirurgicales. Depuis la création en 2014 du centre de pelvi-périnéologie, le traitement de ces maladies est abordé de façon multidisciplinaire car les troubles perturbent fréquemment le fonctionnement de plusieurs organes. L’intérêt : offrir une plus grande expertise et un parcours de soins simplifié pour les patientes.
«Certaines femmes, n’ayant pas été enceintes ou souhaitant avoir encore des enfants, peuvent être confrontées au prolapsus génital, alors qu’il touche en majorité les femmes plus âgées. Afin de leur donner toutes les chances de procréer dans de bonnes conditions, nous pouvons être amenés à intervenir chirurgicalement en effectuant une promontofixation.»
Face aux problèmes engendrés par l’accouchement une question peut être soulevée : est-ce que la voie basse ne crée pas plus de désordres pathologiques que la césarienne ? Xavier Fritel reconnaît que le débat est ouvert. «Mais aujourd’hui rien ne permet d’affirmer que l’une ou l’autre des méthodes encouragerait les troubles ou favoriserait une certaine forme de protection. L’accouchement naturel pourrait être un marqueur de risque, mais pas un risque direct. C’est-à-dire que les femmes qui accouchent naturellement auraient les tissus plus souples, elles dilateraient plus facilement, elles auraient ainsi un terrain plus propice au risque de descente d’organe.» Un projet de recherche va être déposé prochainement par le professeur Fritel pour permettre de répondre à cette question.
Grossesses pathologiques : entre suivi et interventions
Et parfois, il arrive qu’une grossesse rencontre des événements qui comportent des risques soit pour la mère, soit pour l’enfant ou encore pour les deux, c’est ce qu’on appelle les grossesses pathologiques. Les complications les plus fréquentes sont le diabète gestationnel et l’hypertension (pré-éclampsie). Conséquences : un risque accru de prématurité et de retard de croissance intra-utérin, lesquels peuvent entraîner des déficiences intellectuelles, motrices, pulmonaires ou métaboliques chez l’enfant à naître, et des pathologies se déclarant à l’âge adulte. C’est dans ces situations que le CHU joue pleinement son rôle de recours par un suivi médical spécifique.
Mais avant de tels épisodes, le CHU s’efforce d’avoir un rôle de prévention en amont de la grossesse auprès des futurs parents à risque, comme l’explique le docteur Martine Dugué- Maréchaud, médecin coordinateur du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDNP) : «Lors d’un projet de grossesse, les couples ayant des facteurs de risque devraient s’inscrire à une consultation de préconceptionnelle dont le but est de repérer les situations pathologiques. Malheureusement, aujourd’hui trop peu de couples y ont recours.» Pourtant plusieurs situations l’imposeraient : le diabète, l’hypertension, les maladies rénales, les incompatibilités rhésus, les personnes ayant subi une chirurgie de l’obésité ou qui prennent des médicaments pour l’épilepsie… L’intérêt de cette consultation est aussi d’éliminer ou diminuer tous les travers du quotidien : la cigarette, la consommation d’alcool, la sédentarité…
«Nous conseillons également à ces personnes à risque de venir au CHU dès leur premier mois de grossesse, par sécurité pour la mère et l’enfant, afin d’ouvrir un dossier mais aussi pour faire en sorte que les modalités de suivi de grossesse puissent être posées. Car en cas d’urgence, en ayant un minimum d’information, nous serons à même d’assurer une meilleure prise en charge.» Sur les 2 500 grossesses au CHU, 20 % sont jugées à risque.
Lors de pathologies survenant en cours de grossesses, le CHU met alors en oeuvre un certain nombre de pratiques médicales ayant pour but de détecter chez l’embryon ou le foetus in utero des maladies particulièrement graves d’origine génétique, infectieuse : c’est le diagnostic prénatal. L’objectif est de pouvoir ainsi proposer aux parents de soigner l’enfant à naître.
Cette prise en charge se fait dans le cadre d’un staff multidisciplinaire, il s’agit du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal qui regroupe un ensemble de professionnels concernés par la pathologie foetale : gynécologues-obstétriciens, diabétologues, des médecins de médecine interne, des cardiologues… Il fonctionne en réseau avec l’ensemble des maternités de la région et Recherche appliquée en mécanique obstétricale se réunit chaque semaine afin d’adapter le suivi et le traitement suivant chaque cas. Un certain nombre d’examens diagnostiques peuvent ainsi être préconisés : biopsie de trophoblaste, amniocentèse, prélèvement de sang foetal, IRM foetales par exemple.
Etant une maternité de type 3, et disposant d’un plateau technique important, le CHU prend en charge les pathologies les plus sévères : les chirurgies néonatales, les hauts risques hémorragiques, les patientes à haut risque anesthésique, etc.
D’autres affections, par leur gravité et leur caractère incurable, amèneront l’équipe pluridisciplinaire de diagnostic prénatal à engager, après information au couple, une interruption médicale de grossesse (encadré par la loi de bioéthique). «Dans ces cas, nous proposons un accompagnement psychologique de façon à ce que les parents expriment librement leur ressenti et soient aidés dans leur réflexion de poursuivre ou non la grossesse.»
Et dans les situations d’urgence, toute une organisation est mise en oeuvre par le réseau périnatalité pour assurer les transferts prénataux sur le territoire afin que la mère et l’enfant puissent bénéficier des soins appropriés au bon endroit. «Tous les cas d’urgence ne nous sont pas adressés, précise le docteur Martine Dugué-Maréchaud, les transferts se font en fonction de la proximité du centre hospitalier et de sa capacité à répondre à cette urgence. Le territoire compte plusieurs maternités de type 1 et 2. Par contre, toutes celles nécessitant un plateau technique spécifique et une réanimation néonatale, sont forcément dirigées au CHU. Nous sommes le seul centre, étant une maternité de type 3, à pouvoir accueillir les prématurés de moins de 32 semaines ou de moins de 1 500 g, quelle que soit la cause.»
Le CHU peut ainsi faire face à l’accueil de n’importe quel nouveau-né : celui en bonne santé qui reste auprès de sa maman ou les prématurés qu’il faut accompagner en respectant leur rythme, jusqu’à ceux souffrant de pathologies et qui ont besoin de soins en service de néonatologie ou en réanimation.
«Mais quelle que soit la situation, le souhait est vraiment de favoriser le mieux-être des bébés, souligne Ghislaine Marcault. Ce qui est le cas aujourd’hui pour les naissances physiologiques avec la nouvelle maternité mais aussi auprès des prématurés avec l’approche individualisée du programme Nidcap (programme néonatal individualisé d’évaluation et de soins de développement) déployé depuis 2014 au sein du CHU.»
Ce programme consiste à ce que le soignant ne soit pas centré sur le soin mais sur l’enfant en faisant en sorte de ne pas déranger les cycles du nouveau-né par une attention à l’environnement sonore et lumineux en veillant à fermer la porte de la chambre, à éteindre la lumière… «Ce programme s’inscrit pleinement, comme pour la prise en charge des futures mamans, dans l’esprit de ne pas systématiquement privilégier la médicalisation», conclut le professeur Fabrice Pierre.