Pathologies et prise en charge

Les pathologies habituellement traitées en chirurgie vasculaire concernent :

La plaque d’athérome apparaît comme un épaississement de la paroi artérielle (°). L’ensemble entraîne un rétrécissement de l’intérieur de l’artère (*).
La plaque d’athérome apparaît comme un épaississement de la paroi artérielle (°). L’ensemble entraîne un rétrécissement de l’intérieur de l’artère (*).

L’athérome (athérosclérose)

Elle représente la maladie artérielle la plus fréquente. Elle entraîne un rétrécissement ou une occlusion complète artérielle plus ou moins associée à un caillot (thrombus). Les localisations les plus fréquentes se situent au niveau des artères carotides (artères du cou destinées au cerveau), au niveau de l’aorte abdominale et des membres inférieurs et au niveau des artères coronaires (artères destinées au coeur). La dernière localisation est prise en charge en cardiologie ou chirurgie cardiaque et le service de chirurgie vasculaire s’occupe des 2 autres situations.
En fonction de la localisation, les signes cliniques sont variables.

 

 

Localisation au niveau de l’aorte et des membres inférieurs : artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

Coupe d’une artère. On retrouve l’épaississement de la plaque d’athérome (°). L’aspect brun-foncécorrespond àune complication àtype de saignement au sein de la plaque. La lumière (*)se trouve rétréci de façon brutale.
Coupe d’une artère. On retrouve l’épaississement de la plaque d’athérome (°). L’aspect brun-foncécorrespond àune complication àtype de saignement au sein de la plaque. La lumière (*) se trouve rétréci de façon brutale.

Elle peut provoquer des douleurs musculaires (mollet, cuisse) répétitives à l’effort obligeant à l’arrêt, des douleurs nocturnes insomniantes obligeant à se lever, des plaies d’apparition spontanées ou après un choc et ne cicatrisant pas. La première étape consiste à contrôler les facteurs de risque de l’athérome (HTA, diabète, cholestérol, tabac). Le principal risque est de perdre la jambe.

Afin d’éviter ce stade, nous disposons de plusieurs solutions pour apporter plus de sang dans la jambe. La chirurgie conventionnelle consiste à effectuer un pontage artériel de part et d’autre du segment artériel le plus touché. Nous créons ainsi une nouvelle dérivation. Il nécessite des incisions de la peau plus ou moins longue et de situation variable en fonction de la localisation du pontage (incision du ventre, haut des cuisses, intérieur de la cuisse ou de la jambe de part et d’autre du genou).

Ce pontage peut être fait en utilisant une prothèse (en tissu ou plastique), en veine (prélevée sur le patient lui-même) en fonction de la situation du pontage et du matériel veineux disponible. Cette solution nécessite une hospitalisation de 10 à 15 jours et fonctionne bien dans plus de la moitié des cas. L’autre solution est une technique endovasculaire utilisant des ballons et/ou des stents permettant de « réouvrir » l’artère rétrécie ou bouchée.

Cette solution nécessite une ponction de l’artère à travers la peau sans ouvrir (en général au pli de l’aine) et peut se faire sous anesthésie locale. C’est donc une technique moins invasive que la précédente mais sa durabilité est moindre. Elle est privilégiée si le patient ne pourra pas supporter une chirurgie ouverte ou si l’artère est rétréci ou bouché sur un court segment. Le service de chirurgie vasculaire du CHU de Poitiers offre l’ensemble des solutions ouvertes ou endovasculaires pour traiter l’AOMI. Plus de 300 procédures dans ce cadre sont réalisés chaque année.

Télécharger le livret patient sur l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

atherome
Sur la radio de gauche, les artères apparaissent en noir après injection de produit de contraste (artériographie). Cet examen montre une vascularisation artérielle normale du membre inférieur droit et gauche. La radio de droit a été réalisée chez un patient souffrant d’AOMI. Les étoiles rouges indiquent des disparitions de segments d’artère témoignant de l’occlusion et/ou du rétrécissement de ces artères. Dans ce cas, il s’agit d’une sténose et d’une occlusion d’artère au niveau de la cuisse à droite et à gauche.

 

La figure A montre une occlusion de l’aorte sous les reins et des deux artères pour les membres inférieurs (artères iliaques). La figure B montre le traitement de ces lésions par un pontage aorto-bi fémoral (mise en place d’une prothèse entre l’aorte et les 2 artères fémorales (localisés au niveau des plis de l’aine).
La figure A montre une occlusion de l’aorte sous les reins et des deux artères pour les membres inférieurs (artères iliaques). La figure B montre le traitement de ces lésions par un pontage aorto-bi fémoral (mise en place d’une prothèse entre l’aorte et les 2 artères fémorales (localisés au niveau des plis de l’aine).

 

pontage pontage-chirurgie
Traitement chirurgical de l’AOMI : le schéma A représente un pontage (trait bleu) réalisé entre l’artère fémorale commune (*) et l’artère poplité (**) pour traiter le segment d’artère bouché (trait plein noir). B représente une vue opératoire d’un pontage en veine (*) cousu sur l’artère (**).
angioplastie stent
Illustration du traitement endovasculaire de l’AOMI : à gauche,  une dilatation simple par un ballon (angioplastie) du rétrécissement provoquant un écrasement de celle-ci. A droite, un stent dont l’implantation dépend de la localisation du rétrécissement ainsi que du résultat immédiat après dilatation. Il s’agit de structure métallique restant en place.

Localisation au niveau des carotides internes

Les symptômes en rapport avec une complication de cette localisation sont graves car ils représentent un Accident Vasculaire Cérébral (AVC). Il s’agit de l’occlusion d’une artère de petit calibre au niveau du cerveau secondaire à la fracture d’une plaque au niveau de l’artère carotide interne. Les symptômes sont des faiblesses jusqu’à la paralysie de tout un hémicorps ou de la partie supérieure du corps (hémiparésie ou hémiplégie), l’incapacité de parler (aphasie), l’impression d’un voile noir devant un oeil (amorause). Le traitement du rétrécissement est recommandé si les symptômes régressent pour prévenir une réapparition des symptômes. Les AVC représentent la première cause de mortalité en France pour la population après 70 ans. C’est pourquoi, il est important de dépister ces rétrécissements, surtout en cas d’AOMI. Un simple examen par écho doppler artériel des vaisseaux du cou est suffisant pour cela.

En cas de rétrécissement important (de l’ordre de 60 à 70%), une intervention est indiquée en prévention de l’AVC. Le traitement de référence est une endartériectomie de la carotide interne plus ou moins associée à la fermeture de l’artère sur un bout de prothèse (patch). Il s’agit d’une technique de chirurgie conventionnelle nécessitant une incision au niveau du cou afin d’exposer l’artère et la clamper. Le patient est en général surveillé quelques heures en soins continus et l’hospitalisation est en moyenne de 4 jours.

Contrairement à l’AOMI, le traitement endovasculaire des sténoses de la carotide interne n’est pas recommandé de première intention et doit être réservé à des cas très particuliers (ATCD de chirurgie cervicale associée ou non à des rayons pour cancer de la gorge, récidive du rétrécissement de la carotide après chirurgie conventionnelle, maladie cardiaque très sévère). Le service de chirurgie vasculaire du CHU de Poitiers effectue en moyenne 120 chirurgies carotidiennes/an et entre 5 à 10 dilatations carotidiennes par an.

lesions de la carotide lesions de la carotide1
Imagerie des lésions de la carotide : L’image A représente une artériographie des carotides et montre un rétrécissement (*) très serrée au début de l’artère carotide interne (ICA). Cette artère vascularise directement le cerveau. Elle naît de la division de l’artère carotide commune (CCA) en ICA et artère carotide externe (ECA). Cette dernière donne beaucoup de branches pour la face. L’image B représente le même type de lésion après réalisation d’un angio-scanner et après travail informatique pour obtenir cette reconstruction.
  chirurgie-carotide
  chirurgie-carotide1
Vues opératoires d’une chirurgie conventionnelle de la carotide : la figure A représente la plaque d’athérome (*) visible après calmage et ouverture de la carotide. La figure B représente l’ablation de la plaque d’athérome en trouvant un plan de séparationn par rapport à la paroi artérielle. La figure C montre le résultat après l’ablation complète. On retrouve une paroi artérielle lisse. La figure D montre l’aspect final après fermeture de l’artère sur un fragment de prothèse ou patch (°). CI : carotide interne; CE : carotide externe; CC : carotide commune.

 

La maladie anévrysmale

Les anévrysmes artériels sont définis comme une dilatation de l’artère d’au moins deux fois son calibre habituel. Ils peuvent toucher l’ensemble des artères de l’organisme mais siègent préférentiellement au niveau de l’aorte abdominale sous rénale et au niveau du genou (artère poplitée). Ils peuvent se compliquer d’hémorragie interne cataclysmique par rupture ou d’occlusion d’artères de petit calibre par embolie du caillot qui se trouve dans l’anévrysme. Le risque de ces complications est corrélé au diamètre de l’anévrisme, c’est pourquoi le traitement des anévrismes est indiqué à partir d’un certain diamètre, en général 5 cm pour l’aorte abdominale, ou si ils sont responsables de douleur.

Anévrisme de l’aorte abdominale vu au scanner
Anévrisme de l’aorte abdominale vu au scanner (*) indique l’anévrisme contenant une partie blanche centrale correspondant à l’intérieur de l’artère et une partie sombre correspondant au caillot.
Anévrisme compliqué de rupture vu au scanner
Anévrisme compliqué de rupture vu au scanner (*) indique l’anévrisme (+) indique un hématome autour de l’anévrisme ce qui correspondant à la rupture de l’artère.

La technique classique de réparation nécessite une ouverture du ventre et un clampage artériel afin d’exclure l’anévrisme de la circulation sanguine. L’anévrisme est ouvert et le caillot retiré puis une prothèse vasculaire est interposée. L’intervention se nomme une mise à plat-greffe et fut réalisée pour la première fois au monde en 1953 par le Pr Dubost (Hôpital Broussais, Paris). Le recul de cette technique est suffisant pour affirmer qu’elle est durable dans le temps. Elle nécessite une hospitalisation d’une dizaine de jours comprenant quelques jours de surveillance en soins intensifs. C’est le traitement de première intention pour les patients présentant peu de risques chirurgicaux. Sa mortalité et son taux de complication sont de l’ordre de 1 à 3 % et sont dépendants de l’expérience de l’équipe. Le service de chirurgie vasculaire du CHU de Poitiers effectue environ 30 interventions de ce type par an et correspond à un service entraîné.

Le traitement endovasculaire est l’autre méthode plus récente. Il fut initié par Parodi et Volodos dans les années 1990. Elle consiste à exclure l’anévrisme de la circulation sanguine par la mise en d’une prothèse armée de stents métalliques (endoprothèse aortique). Elle est repliée dans un cathéter et elle est introduite à l’intérieur de l’artère via un accès à l’artère fémorale au pli de l’aine. Une fois sa position vérifiée par radiologie au cours de l’intervention, celle-ci est larguée. Cette technique est associée à une mortalité plus faible de 1 %. Cette technique permet de diminuer la lourdeur de l’intervention et était initialement réservée aux patients fragiles pouvant difficilement supportés la technique classique. Toutefois, cette technique présente quelques inconvénients. Sa mise en place nécessite un certains nombre de contraintes anatomiques (principalement une longueur suffisante entre les artères rénales et le début de anévrysme). Elle nécessite une surveillance stricte à vie par scanner/écho doppler annuel car l’anévrisme peut reprendre sa croissance malgré l’endoprothèse en place par des microfuites.

endoprotheses-aortiques endoprotheses-aortiques1
Exemple de 2 endoprothèses aortiques implantées régulièrement au CHU de Poitiers
On retrouve la prothèse armée de stents prenant l’aspect d’une culotte.
On retrouve la prothèse armée de stents prenant l’aspect d’une culotte.
Contrôle d’une endoprothèse par scanner. On retrouve les 2 jambages (*) permettant le passage du sang dans les 2 jambes. L’anévrysme autour est rempli de caillot et apparaît en foncé(°).
Contrôle d’une endoprothèse par scanner.
On retrouve les 2 jambages (*) permettant le passage du sang dans les 2 jambes. L’anévrysme autour est rempli de caillot et apparaît en foncé(°).

A l’heure actuelle, des alternatives techniques existent pour traiter des anévrismes plus complexes atteignant la naissance des artères pour le tube digestif et les reins par cette méthode. La mise en place de l’endoprothèse nécessite au préalable le cathétérisme sélectif de ces artères afin de les « protéger » par de petits stents. Elles correspondent aux endoprothèses aortiques fenêtrées et branchées ou des techniques de la « cheminée ». Le service de chirurgie vasculaire du CHU de Poitiers est un des rares centres à pouvoir réaliser l’ensemble de ces techniques endovasculaires en Poitou-Charentes.

On retrouve la prothèse armée de stents prenant l’aspect d’une culotte.
On retrouve la prothèse armée de stents prenant l’aspect d’une culotte.
Illustration montrant une endoprothèse fenêtrée qui remonte au dessus des 2 artères rénales. Des trous sont présents sur l’endoprothèse permettant la mise en place de stents dans les artères rénales et de préserver le passage du sang dans les artères rénales.
Illustration montrant une endoprothèse fenêtrée qui remonte au dessus des 2 artères rénales. Des trous sont présents sur l’endoprothèse permettant la mise en place de stents dans les artères rénales et de préserver le passage du sang dans les artères rénales.
Contrôle scanner post opératoire d’une endoprothèse de l’aorte thoracique descendante.
Contrôle scanner post opératoire d’une endoprothèse de l’aorte thoracique descendante.

Le traitement des anévrysmes de l’aorte thoracique a été très impacté par l’avènement des techniques endovasculaires car cela a permis de diminuer fortement la lourdeur de la chirurgie conventionnelle. Il ne nécessite pas de circulation extra-corporelle. Le service de chirurgie vasculaire effectue entre 5 à 10 procédures par an au niveau de l’aorte thoracique.[:en]The pathologies usually treated in vascular surgery involve :

 

L’athérome (athérosclérose)

La plaque d’athérome apparaît comme un épaississement de la paroi artérielle (°). L’ensemble entraîne un rétrécissement de l’intérieur de l’artère (*).
La plaque d’athérome apparaît comme un épaississement de la paroi artérielle (°). L’ensemble entraîne un rétrécissement de l’intérieur de l’artère (*).

Elle représente la maladie artérielle la plus fréquente. Elle entraîne un rétrécissement ou une occlusion complète artérielle plus ou moins associée à un caillot (thrombus). Les localisations les plus fréquentes se situent au niveau des artères carotides (artères du cou destinées au cerveau), au niveau de l’aorte abdominale et des membres inférieurs et au niveau des artères coronaires (artères destinées au coeur). La dernière localisation est prise en charge en cardiologie ou chirurgie cardiaque et le service de chirurgie vasculaire s’occupe des 2 autres situations.
En fonction de la localisation, les signes cliniques sont variables.

 

 

 

 

Localisation au niveau de l’aorte et des membres inférieurs : artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

Coupe d’une artère. On retrouve l’épaississement de la plaque d’athérome (°). L’aspect brun-foncécorrespond àune complication àtype de saignement au sein de la plaque. La lumière (*)se trouve rétréci de façon brutale.
Coupe d’une artère. On retrouve l’épaississement de la plaque d’athérome (°). L’aspect brun-foncécorrespond àune complication àtype de saignement au sein de la plaque. La lumière (*) se trouve rétréci de façon brutale.

Elle peut provoquer des douleurs musculaires (mollet, cuisse) répétitives à l’effort obligeant à l’arrêt, des douleurs nocturnes insomniantes obligeant à se lever, des plaies d’apparition spontanées ou après un choc et ne cicatrisant pas. La première étape consiste à contrôler les facteurs de risque de l’athérome (HTA, diabète, cholestérol, tabac). Le principal risque est de perdre la jambe.

Afin d’éviter ce stade, nous disposons de plusieurs solutions pour apporter plus de sang dans la jambe. La chirurgie conventionnelle consiste à effectuer un pontage artériel de part et d’autre du segment artériel le plus touché. Nous créons ainsi une nouvelle dérivation. Il nécessite des incisions de la peau plus ou moins longue et de situation variable en fonction de la localisation du pontage (incision du ventre, haut des cuisses, intérieur de la cuisse ou de la jambe de part et d’autre du genou).

Ce pontage peut être fait en utilisant une prothèse (en tissu ou plastique), en veine (prélevée sur le patient lui-même) en fonction de la situation du pontage et du matériel veineux disponible. Cette solution nécessite une hospitalisation de 10 à 15 jours et fonctionne bien dans plus de la moitié des cas. L’autre solution est une technique endovasculaire utilisant des ballons et/ou des stents permettant de « réouvrir » l’artère rétrécie ou bouchée.

Cette solution nécessite une ponction de l’artère à travers la peau sans ouvrir (en général au pli de l’aine) et peut se faire sous anesthésie locale. C’est donc une technique moins invasive que la précédente mais sa durabilité est moindre. Elle est privilégiée si le patient ne pourra pas supporter une chirurgie ouverte ou si l’artère est rétréci ou bouché sur un court segment. Le service de chirurgie vasculaire du CHU de Poitiers offre l’ensemble des solutions ouvertes ou endovasculaires pour traiter l’AOMI. Plus de 300 procédures dans ce cadre sont réalisés chaque année.

Télécharger le livret patient sur l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

atherome
Sur la radio de gauche, les artères apparaissent en noir après injection de produit de contraste (artériographie). Cet examen montre une vascularisation artérielle normale du membre inférieur droit et gauche. La radio de droit a été réalisée chez un patient souffrant d’AOMI. Les étoiles rouges indiquent des disparitions de segments d’artère témoignant de l’occlusion et/ou du rétrécissement de ces artères. Dans ce cas, il s’agit d’une sténose et d’une occlusion d’artère au niveau de la cuisse à droite et à gauche.

 

La figure A montre une occlusion de l’aorte sous les reins et des deux artères pour les membres inférieurs (artères iliaques). La figure B montre le traitement de ces lésions par un pontage aorto-bi fémoral (mise en place d’une prothèse entre l’aorte et les 2 artères fémorales (localisés au niveau des plis de l’aine).
La figure A montre une occlusion de l’aorte sous les reins et des deux artères pour les membres inférieurs (artères iliaques). La figure B montre le traitement de ces lésions par un pontage aorto-bi fémoral (mise en place d’une prothèse entre l’aorte et les 2 artères fémorales (localisés au niveau des plis de l’aine).

 

pontage pontage-chirurgie
Traitement chirurgical de l’AOMI : le schéma A représente un pontage (trait bleu) réalisé entre l’artère fémorale commune (*) et l’artère poplité (**) pour traiter le segment d’artère bouché (trait plein noir). B représente une vue opératoire d’un pontage en veine (*) cousu sur l’artère (**).
angioplastie stent
Illustration du traitement endovasculaire de l’AOMI : à gauche,  une dilatation simple par un ballon (angioplastie) du rétrécissement provoquant un écrasement de celle-ci. A droite, un stent dont l’implantation dépend de la localisation du rétrécissement ainsi que du résultat immédiat après dilatation. Il s’agit de structure métallique restant en place.

Localisation au niveau des carotides internes

Les symptômes en rapport avec une complication de cette localisation sont graves car ils représentent un Accident Vasculaire Cérébral (AVC). Il s’agit de l’occlusion d’une artère de petit calibre au niveau du cerveau secondaire à la fracture d’une plaque au niveau de l’artère carotide interne. Les symptômes sont des faiblesses jusqu’à la paralysie de tout un hémicorps ou de la partie supérieure du corps (hémiparésie ou hémiplégie), l’incapacité de parler (aphasie), l’impression d’un voile noir devant un oeil (amorause). Le traitement du rétrécissement est recommandé si les symptômes régressent pour prévenir une réapparition des symptômes. Les AVC représentent la première cause de mortalité en France pour la population après 70 ans. C’est pourquoi, il est important de dépister ces rétrécissements, surtout en cas d’AOMI. Un simple examen par écho doppler artériel des vaisseaux du cou est suffisant pour cela.

En cas de rétrécissement important (de l’ordre de 60 à 70%), une intervention est indiquée en prévention de l’AVC. Le traitement de référence est une endartériectomie de la carotide interne plus ou moins associée à la fermeture de l’artère sur un bout de prothèse (patch). Il s’agit d’une technique de chirurgie conventionnelle nécessitant une incision au niveau du cou afin d’exposer l’artère et la clamper. Le patient est en général surveillé quelques heures en soins continus et l’hospitalisation est en moyenne de 4 jours.

Contrairement à l’AOMI, le traitement endovasculaire des sténoses de la carotide interne n’est pas recommandé de première intention et doit être réservé à des cas très particuliers (ATCD de chirurgie cervicale associée ou non à des rayons pour cancer de la gorge, récidive du rétrécissement de la carotide après chirurgie conventionnelle, maladie cardiaque très sévère). Le service de chirurgie vasculaire du CHU de Poitiers effectue en moyenne 120 chirurgies carotidiennes/an et entre 5 à 10 dilatations carotidiennes par an.

lesions de la carotide lesions de la carotide1
Imagerie des lésions de la carotide : L’image A représente une artériographie des carotides et montre un rétrécissement (*) très serrée au début de l’artère carotide interne (ICA). Cette artère vascularise directement le cerveau. Elle naît de la division de l’artère carotide commune (CCA) en ICA et artère carotide externe (ECA). Cette dernière donne beaucoup de branches pour la face. L’image B représente le même type de lésion après réalisation d’un angio-scanner et après travail informatique pour obtenir cette reconstruction.
  chirurgie-carotide
  chirurgie-carotide1
Vues opératoires d’une chirurgie conventionnelle de la carotide : la figure A représente la plaque d’athérome (*) visible après calmage et ouverture de la carotide. La figure B représente l’ablation de la plaque d’athérome en trouvant un plan de séparationn par rapport à la paroi artérielle. La figure C montre le résultat après l’ablation complète. On retrouve une paroi artérielle lisse. La figure D montre l’aspect final après fermeture de l’artère sur un fragment de prothèse ou patch (°). CI : carotide interne; CE : carotide externe; CC : carotide commune.