LE SERVICE DE NEUROCHIRURGIE
Le service de neurochirurgie prend en charge des patients présentant une pathologie portant sur l’encéphale, la moelle épinière, les nerfs périphériques, leurs enveloppes (crâne, colonne vertébro-discale, méninges) et leurs vaisseaux et nécessitant ou susceptibles de nécessiter un acte neurochirurgical et/ou radio chirurgical en conditions stéréotaxiques et/ou endovasculaire.
Cet ensemble inclus également la prise en charge du handicap (spasticité en particulier) et de la douleur.
Il s’agit d’une activité régionale voir extra régionale qui nécessite une garde 24h/24.
Le service dispose de 56 lits d’hospitalisation, dont 19 lits de soins intensifs, qui reçoivent plus de 2 500 hospitalisés par an. Parmi eux plus de 1 600 sont opérés dans les 2 salles d’opérations spécialement équipées pour prendre en charge cette pathologie.
De plus, le service assure des activités de recherche et d’enseignement médical et paramédical.
Les urgences neurochirurgicales (comme les traumatismes crâniens et rachidiens, l’hypertension intracrânienne, l’hémorragie méningée par rupture anévrysmale, la compression médullaire, la sciatique paralysante et le syndrome de la queue de cheval) sont prises en charge après contact par le numéro d’urgence, fonctionnant 24/24h.
Les autres affections sont prises en charge d’abord en consultation, avec des délais les plus courts possibles, et ce d’autant que la situation est angoissante (découverte d’une tumeur cérébrale) ou la pathologie douloureuse (sciatique hyperalgique). Un rendez-vous peut être obtenu soit en envoyant un fax, soit en contactant un neurochirurgien (par e-mail ou téléphone).
Aux cotés des consultations de neurochirurgie, le service offre 2 consultations spécialisées :
- consultation multidisciplinaire de spasticité et neuro-handicap ;
- consultation multidisciplinaire de la douleur.
L’objet de ce site est :
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SOMMAIRE
- La chirurgie des tumeurs cérébrales des patients adultes
- La chirurgie du rachis permet la prise en charge des hernies discales, des sténoses lombaires et cervicales en privilégiant les techniques endoscopiques. Cette chirurgie est réalisée par l’ensemble des neuro-chirurgiens.
- La neurochirurgie vasculaire. Le service de neurochirurgie est structuré pour l’organisation des soins en une entité médicale multidisciplinaire reposant sur un trépied (neurochirurgie, neuroradiologie et neuroanesthésie réanimation) au sein d’un environnement médico technique complet. Cela lui donne un positionnement très fort et très pertinent sur la filière de la pathologie vasculaire cérébrale malformative pouvant nécessiter une chirurgie intracrânienne ou une technique endovasculaire.
- La chirurgie de l’hypophyse. Elle implique une collaboration avec les services de médecine interne et d’endocrinologie de la région Poitou-Charentes.
- La chirurgie du neurinome de l’acoustique. Elle implique une collaboration avec le service d’ORL et nos correspondants ORL de la région.
- La neurochirurgie fonctionnelle et stéréotaxique permet un traitement non destructeur et réversible pour la maladie de Parkinson, la maladie de Gilles de la Tourette, certains troubles psychiatriques, les douleurs chroniques et la spasticité.
- La neurochirurgie de la douleur et du handicap.
LA CHIRURGIE DES TUMEURS CÉRÉBRALES DES PATIENTS ADULTES
Organisation générale de la prise en charge
Chaque année, environ 300 patients adultes porteurs de tumeurs intracrâniennes sont opérés dans le service de neurochirurgie du CHU de Poitiers.
En dehors des situations requérant une intervention chirurgicale en urgence, le traitement des patients atteints de tumeurs cérébrales est discuté au cours d’une voire de plusieurs réunions médicales. Celles-ci regroupent les différents praticiens impliqués dans la prise en charge de ces patients. Une première réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) de neuro oncologie (réseau Onco Poitou-Charentes : www.onco-poitou-charentes.fr) est dédiée aux tumeurs du système nerveux, une seconde est dédiée aux tumeurs touchant particulièrement la colonne vertébrale, une troisième est consacrée aux patients opérés d’une tumeur cérébrale en condition de chirurgie éveillée. Pour les patients atteints de pathologies particulièrement rares, des avis extérieurs peuvent être demandés, en particulier auprès de RCP nationales de recours.
Moyens disponibles
Les pathologies tumorales sont opérées grâce à un plateau technique complet : chirurgie assistée par ordinateur, stéréotaxie, endoscopie ventriculaire et de la base du crâne, cartographie corticale multimodale, monitoring électrophysiologique, microscopes, échographie per-opératoire), et à la collaboration étroite avec d’autres services : ORL pour les neurinomes de l’acoustique, endocrinologie pour les tumeurs de l’hypophyse, PRC pour la cancérologie.
Le service de neuroradiologie peut réaliser si nécessaire le traitement pré-opératoire, par embolisation endo-vasculaire, des tumeurs très vascularisées (en particulier pour certains méningiomes).
Le développement au cours des trois dernières années de la chirurgie en condition éveillée a permis d’améliorer encore la prise en charge des patients souffrant de tumeurs cérébrales.
L’UNITÉ DU RACHIS – la chirurgie mini invasive du rachis
La chirurgie mini-invasive du rachis regroupe un ensemble de techniques chirurgicales dont le but principal est de réduire les traumatismes opératoires liés à la voie d’abord du rachis. Cette avancée technologique est surtout due aux progrès techniques de la visualisation et de l’illumination optique (endoscopie et microscope opératoire) et à des instrumentations spécifiques conçues pour permettre des abords dits «mini-invasifs».
Le confort des patients est amélioré par une réduction des douleurs postopératoires, la réduction de leur durée d’hospitalisation et le retour plus rapide à une activité physique normale.
Au CHU de Poitiers, ces techniques peu invasives sont couramment utilisées par les neurochirurgiens pour la chirurgie discale cervicale et lombaire, ainsi que pour des procédures de fusion rachidienne.
La chirurgie mini-invasive du rachis peut être utilisé pour enlever une hernie discale lombaire. Les patients subissant une chirurgie mini-invasive pour traiter une hernie discale, peuvent pour certains être en mesure de rentrer à la maison le jour même, le plus souvent le lendemain de l’intervention et de retourner au travail dans un délai de 2 à 4 semaines après l’intervention.
Ces techniques permettent la mise en place d’une instrumentation rachidienne. Les fractures-tassements vertébraux, par exemple l’ostéoporose chez les patients âgés, peuvent aussi être traitées avec des techniques mini-invasives (kyphoplastie).
Tous les patients ne peuvent être traités par ces approches mini-invasives. Si la chirurgie est nécessaire, votre neurochirurgien, au moment de la consultation discutera avec vous si une technique mini-invasive peut être une option.
LA NEUROCHIRURGIE VASCULAIRE
Anévrysmes et hémorragie méningée (informations aux patients rédigées par la Société française de neurochirurgie).
L’anévrysme cérébral est une hernie de la paroi artérielle réalisant un point de faiblesse, parfois allongé (anévrysme fusiforme), plus souvent sacciforme (en forme de sac). Cette zone de faiblesse peut se fissurer voire se rompre provoquant une hémorragie plus ou moins importante et grave : c’est la circonstance de découverte la plus fréquente. Sa gravité est souvent importante : une rupture sur deux est responsable d’un décès avant même l’arrivée à l’hôpital. Cette rupture va entraîner la présence de sang à la périphérie du cerveau et dans les formes les plus graves, une pénétration du sang dans le tissu cérébral avec constitution d’une collection de sang dans le cerveau (hématome) et/ dans les cavités qui sont à l’intérieur du cerveau (ventricules).
Le scanner effectué en urgence lors de la rupture va confirmer l’existence de l’hémorragie et va quelquefois mettre en évidence l’anévrysme.
De façon plus rare, c’est lors d’un bilan pour tout autre cause que le scanner, effectué à titre systématique, va révéler l’existence d’un anévrysme sur l’un des clichés.
Le plus souvent il est nécessaire de recourir à une artériographie (injection de produit de contraste dans les vaisseaux) pour montrer d’une part l’anévrysme et d’autre part l’état des vaisseaux qui l’entourent.
Ce bilan permet également de dépister l’existence d’autres anévrysmes associés. L’artériographie est également indispensable pour choisir le meilleur traitement possible de cet anévrysme.
Le traitement
Le but du traitement est d’exclure l’anévrysme pour éviter la rupture (découverte fortuite) ou éviter la récidive de rupture (découverte lors de l’hémorragie).
Deux méthodes existent :
- le traitement endovasculaire (embolisation) pratiqué par les neuroradiologues. A cette date, 90% des anévrysmes sont traités par cette méthode par les Dr Drouineau et Velasco ;
- le traitement chirurgical (clippage) est pratiqué par les neurochirurgiens, Dr Listrat et Dr Blanc. Le choix du traitement est discuté entre les neuro-radiologues et les neurochirurgiens. Tous ces traitements nécessitent une anesthésie générale.
Les principes
Les deux méthodes ont comme principe commun de boucher l’anévrysme, tout en conservant la perméabilité du ou des vaisseaux dont il naît. Le traitement endovasculaire consiste à enrouler dans l’anévrysme, par l’intermédiaire d’une petite sonde porteuse introduite dans sa cavité, des petites spires (coïls) jusqu’à ce qu’il soit complètement bouché. Le traitement chirurgical consiste à disséquer les vaisseaux porteurs de l’anévrysme, et mettre une petite pince (clip) sur le collet de l’anévrysme (partie qui le fait communiquer avec l’artère) pour l’exclure de la circulation.
Hématome intracérébral
Ces hématomes sont relativement fréquents, souvent en relation avec une hypertension artérielle. L’unité de réanimation neurochirurgicale prend en charge ces patients à la phase aiguée pour un traitement médical ; en cas de résistance à ces traitements, une chirurgie est parfois proposée.
Malformations vasculaires
Le terme de malformation artério-veineuse cérébrale (MAV) ou angiome cérébral désigne une malformation vasculaire entre artères et veines du cerveau réalisant un court-circuit qui fait que la pression du sang est anormalement élevée dans la malformation et dans les veines qui drainent cette MAV ce qui expose à un saignement dans le cerveau La localisation de ces MAV est beaucoup plus fréquente dans le cerveau que dans le cervelet. Le volume de la lésion est très variable. La lésion peut être située superficielle ou au contraire profonde.
Il s’agit d’une malformation congénitale ce qui ne veut pas dire qu’elle soit héréditaire.
Les risques évolutifs et les circonstances de découverte :
- 1° Le risque principal des MAV est la rupture et donc l’hémorragie. Une hémorragie se produit au sein du cerveau, autour de la lésion. Cette hémorragie peut être grave en terme de menace fonctionnelle ou même vitale. C’est le mode de découverte le plus fréquent. Le risque annuel de rupture est évalué entre1% et 4% par an ; il est cumulatif et donc globalement d’autant plus élevé que le sujet est plus jeune.
- 2° Les crises d’épilepsie constituent le deuxième mode de révélation des MAV, dans 30% des cas ; elles sont liées à irritation du cerveau situé autour de la lésion.
- 3° Plus rarement le détournement de sang provoqué par une volumineuse MAV aboutit à une souffrance ischémique du cerveau. Progressivement se constitue un déficit neurologique moteur ou neuropsychologique.
- 4° De plus en plus souvent la MAV est une découverte fortuite lors d’un scanner ou d’une IRM réalisés pour un autre problème.
Le diagnostic est fait sur le scanner et/ou l’IRM. Sauf exception, il n’est pas nécessaire de recourir à une angiographie cérébrale pour faire le diagnostic d’une MAV. Mais cet examen est indispensable pour prendre une décision thérapeutique.
Le but du traitement est de faire disparaître la MAV afin de mettre le patient à l’abri d’une hémorragie.
Trois modalités de traitement sont aujourd’hui à notre disposition : l’embolisation par voie endovasculaire , la chirurgie et la radiochirurgie stéréotaxique :
- 1° L’embolisation par voie endovasculaire se propose d’occlure les vaisseaux anormaux en y injectant une colle acrylique. Il est souvent difficile d’obtenir une occlusion complète et définitive de la MAV par ce seul traitement même avec plusieurs séances d’embolisation . L’éradication complète de la MAV n’est obtenue que dans 15% des cas.
- 2° La chirurgie a pour but l’ablation complète et définitive de la MAV. Ce traitement n’est possible que si la lésion ne dépasse pas un certain volume et n’est pas profondément située dans le cerveau. Ce traitement peut être appliqué en urgence dans certains cas d’hémorragie importante en particulier chez l’enfant. Un contrôle artériographique post-opératoire est nécessaire pour affirmer la disparition de la MAV : s’il persiste un fragment résiduel, une nouvelle intervention ou une radiochirurgie peuvent être proposées.
- 3° La radiochirurgie stéréotaxique est une irradiation administrée en une seule séance. Les rayons sont focalisés précisément sur la MAV. Elle est proposée pour des MAV de moins de 3 centimètres de diamètre et le plus souvent situées profondément dans le cerveau. Le résultat n’est obtenu que 2 à 3 ans plus tard, car le traitement provoque une réaction retardée au niveau des vaisseaux anormaux qui se bouchent petit à petit. Une artériographie est nécessaire pour affirmer que la MAV a disparu. Le risque d’hémorragie persiste tant que la MAV n’a pas disparu. La radiochirurgie permet d’éradiquer la MAV dans 60 à 90% des cas selon sa taille.
Ces trois formes de traitement ont des indications assez précises qui sont discutées entre neurochirurgiens, neuroradiologues et radiothérapeutes. Parfois ces traitements sont combinés pour obtenir une occlusion ou une éradication complète et définitive, ce qui est l’objectif principal et essentiel.
Plus la malformation artério-veineuse est volumineuse plus elle touche des zones cérébrales complexes et plus son traitement complet sera difficile ou dangereux. Un traitement palliatif incomplet peut être alors le seul plan de traitement proposé. L’abstention thérapeutique peut être justifiée en particulier s’il n’y a jamais eu d’épisode clinique d’hémorragie.
LA CHIRURGIE DE L’HYPOPHYSE
Cliquez iciLA CHIRURGIE DU NEURINOME DE L’ACOUSTIQUE
LA NEUROCHIRURGIE FONCTIONNELLE ET STÉRÉOTAXIQUE
Le service en charge de la neurochirurgie fonctionnelle et stéréotaxique appliquée aux mouvements anormaux et aux troubles psychiatriques est reconnu comme centre référent au sein de l’inter région pour cette activité. L’activité de stimulation cérébrale profonde est développée au sein du pôle neurosciences dans le cadre de l’unité de « neuromodulation et pathologies du mouvement et du comportement » en collaboration avec le Pr Houeto (neurologue) et le Dr Jaafari (psychiatre). L’activité de stimulation cérébrale profonde est couplée à une activité de recherche importante.
Voir le reportage sur la stimulation cérébrale
Source : La Nouvelle République / Centre presse – février 2012
La stimulation cérébrale profonde est utilisée comme traitement dans certains cas de maladie de Parkinson. Elle consiste à stimuler électriquement des structures ciblées du cerveau – le noyau sous-thalamique (NST) ou le globus pallidus interne (GPi) – qui régulent les mouvements et la fonction musculaire. Une sonde munie d’électrodes minuscules est implantée chirurgicalement dans le cerveau et reliée en sous-cutané par une extension à un neurostimulateur implanté près de la clavicule. La stimulation électrique peut être réglée d’une manière non invasive en fonction des besoins de chaque patient.
Le système de stimulation est implanté par l’équipe de neurochirurgie fonctionnelle à l’aide d’un cadre stéréotaxique et de techniques d’imagerie, comme l’imagerie par résonance magnétique (IRM), pour cartographier et localiser la cible dans le cerveau. La sonde est introduite dans le crâne par un trou de trépan et implantée dans la zone ciblée du cerveau.
L’opération est réalisée sous anesthésie générale et comporte selon les cas 1 ou 2 réveils per-opératoire. On pratique le trou de trépan et l’on introduit dans le cerveau une électrode de test. Le patient est réveillé, conscient et le neurochirurgien et un spécialiste des troubles du mouvement peuvent tester la stimulation afin d’optimiser la suppression des symptômes et de réduire au minimum les effets secondaires avant de mettre en place la sonde de stimulation chronique.
Une fois la sonde de stimulation chronique en place, le patient est mis sous anesthésie générale. Puis l’on passe une extension sous le cuir chevelu et sous la peau du cou et de l’épaule afin de relier la sonde au neurostimulateur. Enfin, une petite incision est pratiquée près de la clavicule et le neurostimulateur est implanté en sous-cutané.
Peu de temps après l’opération, le patient revient voir le neurologue pour la programmation initiale du neurostimulateur. En programmant le neurostimulateur, le médecin tente d’optimiser la maîtrise des symptômes de la maladie de Parkinson et de réduire au minimum les effets secondaires éventuels. Puis il planifie des consultations de suivi.
Pour régler la stimulation, le neurologue utilise un programmateur qui communique par radio-fréquence avec le neurostimulateur, ce qui constitue une manière indolore et non invasive de régler la stimulation en fonction des besoins du patient.
La stimulation cérébrale profonde ne guérit pas la maladie de Parkinson. Il n’existe pas à l’heure actuelle de remède à la maladie de Parkinson. La stimulation cérébrale profonde peut traiter certains des symptômes de la maladie de Parkinson et améliorer les fonctions mais ne guérit pas la pathologie sous-jacente. Si le traitement est arrêté, les symptômes du patient réapparaissent.
La stimulation cérébrale peut agir non seulement sur des symptômes neurologiques (maladie de Parkinson, Gilles de la Tourette, tremblement essentiel et dystonie) mais également des phénomènes psychiatriques comme les TOC et la dépression profonde, domaine dans lequel notre équipe est très impliquée au plan national et international.
LA NEUROCHIRURGIE DE LA DOULEUR ET DU HANDICAP
La neurochirurgie fonctionnelle fait appel aux pompes implantables pour la spasticité et la douleur, aux stimulateurs implantables (douleurs chroniques, épilepsie rebelle), et à certaines interventions microchirurgicales (décompression vasculo-nerveuse pour la névralgie ou l’hémispasme facial).
Le service de neurochirurgie est particulièrement innovant dans la prise en charge des douleurs chroniques.
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