Options thérapeutiques

Les traitements les plus récents des tumeurs du cerveau sont disponibles au CHU de Poitiers. Nos médecins et chercheurs sont reconnus sur le plan national (voir leurs publications).

Le choix des traitements ne repose pas sur un seul professionnel, mais sur une équipe de spécialistes qui regroupe notamment un neurochirurgien, un neurologue, des oncologues (chimiothérapeute et radiothérapeute), un neuroradiologue, un anatomopathologiste et une équipe de neuropsychologie. On parle d’équipe pluridisciplinaire. Ces spécialistes se réunissent pour discuter de chaque patient et proposer à chacun la meilleure solution de traitement. Ces réunions sont appelées réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP).Cette décision collégiale est un gage de qualité.

A chaque fois que possible, la chirurgie est le premier temps à envisager. Il pourra s’agir selon chaque cas soit de la réalisation d’un simple prélèvement destiné à affirmer le diagnostic suspecté à partir des examens d’imageries– prélèvement appelé « biopsie » -, soit d’une opération appelée « exérèse », qui visera à réaliser l’ablation de la tumeur – tout en permettant également d’affirmer le diagnostic suspecté à partir des examens d’imagerie.

Avant toute opération, vous rencontrez le neurochirurgien qui vous explique le déroulement, les objectifs et les risques possibles liés à l’intervention. Le neurochirurgien peut demander votre autorisation pour qu’un échantillon de la tumeur soit ensuite conservé dans une tumorothèque (bibliothèque de tumeurs) et utilisé dans des projets de recherche. Si vous êtes d’accord, il vous fera signer un formulaire.

Vous rencontrez aussi un anesthésiste. Le choix de l’anesthésie dépend du type d’intervention. Il s’agit le plus souvent d’une anesthésie générale. Cependant certaines interventions sont réalisées, au moins en partie sous anesthésie locale (chirurgie dite éveillée).

Plusieurs types d’interventions chirurgicales peuvent être proposées :

• Une biopsie qui consiste à prélever un échantillon de la tumeur pour l’analyser
• Une intervention à ciel ouvert qui vise à retirer la totalité de la tumeur si possible

Une biopsie du cerveau consiste à prélever un échantillon de la tumeur pour l’analyser. L’intérêt de la biopsie est d’atteindre la tumeur avec une grande précision, sans devoir faire pour autant une grande ouverture. Apres avoir analysé les échantillons prélevés, les médecins déterminent les traitements (chirurgie, radiothérapie et/ou chimiothérapie) qui seront les plus efficaces. Parfois le traitement inclut une chirurgie à ciel ouvert afin de réaliser une exérèse complète de la tumeur. Pour les tumeurs malignes de haut grade, le traitement peut faire appel à la radiothérapie seule ou combinaison radiothérapie et chimiothérapie.

Une intervention « à ciel ouvert » est le traitement principal des tumeurs du cerveau. Elle a pour objectif de supprimer la totalité de la tumeur. On parle d’exérèse complète. Le service de neurochirurgie sera équipé en 2017 d’une IRM dite per opératoire qui permettra de vérifier au cours de l’intervention si la tumeur a été enlevée en totalité.

La neuronavigation comme l’échographie et l’IRM per-opératoire permettent au neurochirurgien de voir précisément la taille et la forme de la tumeur ainsi que sa situation à tout moment pendant la chirurgie.Certaines tumeurs ne peuvent pas être retirées complètement car situées dans des zones vitales ou fonctionnellement cruciales. On parle d’exérèse partielle qui permet de réduire le volume de la tumeur et de diminuer les symptômes. Une fois réduite, la tumeur pourra ensuite être traitée plus facilement par radiothérapie et/ou chimiothérapie si nécessaire. L’intervention nécessite une hospitalisation de 5 à 10 jours en moyenne. Ce temps est nécessaire pour attendre les résultats de l’analyse anatomopathologique, pour surveiller l’apparition d’éventuelles complications. La peau cicatrise en 10 jours. Si vous avez quitté le service avant la réception des résultats de l’analyse, un rendez vous de consultation vous sera donné pour l’annonce du diagnostic et les traitements éventuellement proposés.

Techniques particulières

Les neurochirurgiens du CHU de Poitiers ont l’expérience des techniques opératoires traditionnelles et de techniques particulières sophistiquées. Ces techniques particulières sont les suivantes:

Chirurgie éveillée

Durant une chirurgie éveillée, le neurochirurgien utilise des techniques de localisation des différentes zones du cerveau très sophistiquées.
Le patient ne ressent rien, aucune douleur, mais il reste conscient. Cela permet au neurochirurgien de vérifier en direct qu’il n’abîme pas une zone importante du cerveau. Il peut par exemple faire parler le patient au cours de l’intervention pour être sur de ne pas toucher la zone du langage. Les chirurgiens parlent d’intervention en condition éveillée. Cette technique permet d’enlever des tumeurs auparavant inaccessibles. Le service de neurochirurgie du CHU de Poitiers est équipé d’une salle dédiée à cette activité et construite sur un cahier des charges précis, dès lors utilisée par d’autres centres.

Voir les articles du CHU magazine sur le bloc opératoire intégré et la chirurgie éveillée.

Voir la vidéo réalisée par France 3 sur la chirurgie éveillée au sein du service de neurochirurgie du CHU de Poitiers :

Voir l’article du British Journal of Neurosurg sur la chirurgie éveillée.

Chirurgie assistée par neuronavigation et robot

Toute intervention au niveau du cerveau demande une grande précision. Elle doit veiller à ne pas endommager une zone du cerveau pour éviter au maximum les séquelles. Grace à des examens d’imagerie (scanner, IRM) le neurochirurgien détermine à l’avance son trajet dans le cerveau en fonction des zones à éviter, de la position de la tumeur ou de la zone du cerveau qu’il veut atteindre. La technique de repérage la plus utilisée est appelée neuronavigation. C’est une sorte de GPS pour neurochirurgiens. Quelques jours avant l’intervention, les médecins prennent des repères très précis à l’intérieur du cerveau, grâce à une IRM. Ils calculent la position et l’étendue de la tumeur, définissent le trajet qu’ils vont faire pour l’atteindre et les zones du cerveau à éviter. Ces informations sont ensuite transférées dans un l’ordinateur situé au bloc opératoire. L’ordinateur reconstitue une image du cerveau en trois dimensions. Le jour de l’intervention, le neurochirurgien visualise sur l’écran l’emplacement de ses instruments à l’intérieur du cerveau.

Il suit ainsi chacun de ses gestes comme s’il avait une caméra au bout de ses outils chirurgicaux. Cette technique permet un repérage au millimètre près ; cette précision sera encore améliorée avec l’installation en 2016 d’un robot ROSA autorisant une précision inférieure à 0,5 mm.

Endoscopie endonasale

Endoscopie endonasale est une technique innovante utilisée pour enlever des tumeurs du cerveau bénignes ou cancéreuses localisées sur la base du crane (adénome de l’hypophyse, craniopharyngiome..). Elle utilise le nez et les sinus comme un corridor naturel pour accéder à la tumeur. Elle permet de traiter des tumeurs jugées auparavant inopérables.

Techniques d’imagerie les plus récentes : tractographie

Les neurochirurgiens utilisent des images produites par l’IRM permettant de visualiser les connections cérébrales (tractographie)et ainsi de planifier avant l’intervention les zones à éviter pour enlever une tumeur.

Radiothérapie stéréotaxique

Le CHU de Poitiers va se doter en 2017 d’un appareil de radiothérapie stéréotaxique (radiochirurgie) de nouvelle génération.

La radiochirurgie consiste à administrer un faisceau de rayons concentré sur la tumeur pour la détruire. Elle nécessite très peu de séances, voire même une seule (radiochirurgie). Elle est réservée aux tumeurs de petite taille, visibles en imagerie. Cette technique permet de délivrer de très fortes doses sur un volume réduit permettant un effet majeur sur la tumeur et une réduction de la toxicité liée à l’irradiation des tissus avoisinants. La réduction du nombre de séances habituellement prescrites en radiothérapie classique s’appelle l’hypofractionnement. Cette technique ne s’oppose pas nécessairement à la radiothérapie classique selon les indications.

Sa précision inférieure au millimètre permet de traiter les lésions les plus difficiles d’accès, tout en épargnant les organes sains environnants. Le système permet de délivrer moins de séances (de 1 à 5) qu’un équipement de radiothérapie classique. L’appareil ne nécessite aucun système de contention invasif. La précision du traitement est assurée par de l’imagerie embarquée associée à un masque thermoformé.

Le traitement nécessite la compétence d’un radiothérapeute, d’un neurochirurgien et d’un physicien. Contrairement aux idées reçues, ce traitement n’est pas réservé au cancer. Il traite aussi certaines tumeurs bénignes.

Ce projet de portée régionale est le fruit de la coopération des équipes médicales du pole régionale de cancérologie et du service de Neurochirurgie. Il répond à un besoin important de prise en charge dans la région.

Un projet pensé pour le territoire Poitou-Charentes

Le département de radiothérapie du CHU de Poitiers possède déjà 4 appareils de radiothérapie, dont 3 sont équipés d’un système d’imagerie embarquée de haute performance.

Le service, par l’intermédiaire de ses professionnels (radiothérapeutes, physiciens et manipulateurs radio), a toujours œuvré pour proposer aux patients les dernières évolutions technologiques : radiothérapie par modulation d’intensité, radiothérapie guidée par l’image, radiothérapie stéréotaxique pour les métastases cérébrales, curiethérapie haut débit…

L’acquisition d’un tel appareil est un projet de portée régionale discuté pour la première fois en 2008 par des professionnels médicaux, en particulier cancérologues, radiothérapeutes et neurochirurgiens au sein du Pole de cancérologie du CHU de Poitiers

D’un coût total de 10 millions d’euros, cet équipement ainsi que le bâtiment seront financés grâce à un soutien de l’ARS.

Cet appareil va permettre d’améliorer le parcours de soin des patients. En effet lorsque l’indication était posée, les délais de prise en charge hors région pouvaient atteindre six mois, avec de plus des problèmes de transport et d’hébergement.

Personnaliser les traitements, diminuer la toxicité, améliorer la qualité de vie des patients sont autant d’axes d’amélioration de la prise en charge des cancers.
Le Système de radiothérapie stéréotaxique se distingue par une très grande précision de ciblage des tumeurs et la réduction des effets secondaires.

Une prise en charge pluridisciplinaire

Les principales indications sont pour les lésions intracrâniennes :

• Les métastases cérébrales,
• Les neurinomes, les malformations artério-veineuses,
• Les tumeurs de l’hypophyse, les méningiomes…

La prise en charge des patients atteints de cancer ou de lésions artério-veineuses repose sur une concertation pluridisciplinaire : cancérologues, radiothérapeutes, neurochirurgiens, radiologues, radiophysiciens.