Notre démarche est de tout mettre en œuvre, autour de vous, et avec les bons professionnels, pour que vous alliez mieux, que vous retrouviez une bonne qualité de vie et ce, quelle que soit la stratégie proposée. Nous privilégierons toujours la prise en charge la plus efficace et la moins invasive possible.
Grâce à notre équipe multidisciplinaire et à un plateau technique extrêmement performant, toutes les pathologies de la colonne vertébrale sont appréhendées par notre réseau de professionnels.
Collaboration avec les médecins de la douleur, les centres d’étude et de traitement de la douleur (CETD), les rééducateurs et les centres de rééducation fonctionnelle de la région
Notre service comprend des algologues et anesthésistes, une unité médico-chirurgicale du handicap et une unité clinique de neuromodulation
Nous disposons d’un laboratoire de recherche afin de vous donner accès aux dernières innovations.
Pour mieux vous traiter, il faut vous comprendre.
Pour bien vous comprendre, il faut analyser soigneusement votre pathologie.
Pathologies du rachis
Dans la plupart des situations, les pathologies rachidiennes n’ont pas besoin d’être opérées. Le traitement médical optimisé est la règle d’or. A la suite de ce traitement, on observe en général une évolution favorable des symptômes.
© PRISMATICS Lab.
Dessin : Philippe Rigoard ; Conception graphique : Kevin Nivole
Une prise en charge chirurgicale ne peut s’envisager qu’aux conditions suivantes :
- Corrélation parfaite entre vos symptômes cliniques (les fourmis, la douleur, les problèmes pour bouger, …) et les résultats des examens complémentaires (comme l’IRM, le scanner, l’électromyogramme…) garantissant la pertinence d’une opération.
- Échec du traitement médical
Si vous souffrez de douleurs chroniques, un accompagnement psychologique est souvent nécessaire pour vous aider à appréhender non plus seulement la douleur de votre corps mais aussi la souffrance qui en résulte, pour vous et vos proches, dans votre quotidien.
Rachis thoracique et lombaire
Les disques vertébraux sont un peu comme des « matelas amortisseurs » entre les vertèbres. Lorsqu’ils sont abîmés, il peut y avoir une saillie, voire une exclusion du noyau du disque à travers son enveloppe fibreuse. Ceci peut entraîner une compression d’une ou plusieurs racine(s) nerveuse(s) qui passe(nt) à proximité, dans le canal rachidien.
Lorsqu’un nerf spinal est comprimé dans le canal ou à sa sortie du canal (foramen inter-vertébral), le patient ressent une douleur appelée communément « sciatique » et on parle alors d’hernie discale symptomatique. Les hernies discales sont plus fréquentes chez l’adulte d’âge jeune et au niveau lombaire car cet étage est très mobile.
Représentation d’une hernie discale dans le plan axial à gauche et sagittal à droite
Territoires douloureux selon les nerfs irrités
(Illustration Prismatics)
Symptômes
- Douleur ou “radiculalgie” : sur un trajet crural ou sciatique ;
- Signes sensitifs : hypoesthésie (on ressent moins bien), anesthésie (on ne ressent plus), dysesthésie
(la sensation est désagréable), paresthésie (fourmillements), que l’on retrouve sur le trajet de la racine comprimée ; - Signes moteurs : difficultés à bouger les muscles innervés par la racine comprimée, on parle de «déficit moteur». Il peut être partiel ou complet. Si son apparition est brutale et qu’il est massif, il faut consulter en urgence ;
- Signes vésico-génito-sphinctériens : difficultés à uriner, exonérer, problèmes d’incontinence, souvent associés à des troubles sensitifs sur les parties intimes. Ces signes évoquent un syndrome de la queue de cheval qui nécessitent de consulter en urgence.
Prise en charge médicale
La prise en charge de la hernie discale est médicale avant tout.
Pourquoi ?
Disparition des symptômes sans recours à la chirurgie dans 8 cas sur 10
Persistance ou apparition de douleurs chez 40% des patients opérés du dos
La prise en charge consiste à prescrire des médicaments pour calmer la douleur et à restaurer une activité sur le plan fonctionnel grâce à de la rééducation et du reconditionnement physique.
En cas de persistance des douleurs, on prescrira des examens complémentaires.
Examens complémentaires
Electromyogramme (EMG) en cas de doute sur le type de souffrance du nerf sciatique
IRM du rachis lombaire pour observer les nerfs dans le canal rachidien
Scanner du rachis pour préciser les contours osseux de la compression
Radiographies EOS pour analyser l’équilibre de votre corps dans son ensemble
Prise en charge chirurgicale
Elle ne s’envisage qu’en dernier recours :
- si vos symptômes persistent et ne sont pas soulagés par le traitement médical optimisé
- si vous présentez un déficit moteur sévère
- si vous présentez des signes évoquant un syndrome de la queue de cheval.
Exérèse de hernie discale par abord mini-invasif
Options de traitements proposées au sein du service
On parle communément de « dégénérescence discale » ou de
« discopathie dégénérative ». En réalité, il est très difficile d’établir une corrélation formelle entre l’apparition d’une lombalgie
(un symptôme) et un ou plusieurs disque(s) potentiellement abimé(s), ce qui correspond à une anomalie morphologique, souvent asymptomatique.
De nombreux facteurs génétiques, psychologiques et/ou posturaux importants peuvent être à l’origine de la lombalgie.
La lombalgie touche 95% de la population générale au cours de sa vie. Elle est très souvent liée à des déséquilibres du système musculo-squelettique et peut être très invalidante.
Symptômes
- Douleur dans le bas du dos, dont le terme médical consacré est “lombalgie” ;
- Douleur entre les omoplates ou à l’arrière de la cage thoracique, on parle plutôt de « dorsalgie » ;
- Irradiations douloureuses dans la fesse, la jambe et/ou les parties intimes, liées à l’irritation d’un nerf.
On distingue deux types de lombalgies : la lombalgie mécanique et la lombalgie non-mécanique.
La lombalgie mécanique :
- s’aggrave lors de mouvement répétés, du port de charges, ou de l’augmentation des sollicitations ;
- s’améliore au repos, lorsqu’on diminue l’intensité de l’effort, lorsqu’on trouve une position dite “antalgique” ;
- sensible aux anti-douleurs usuels et particulièrement aux techniques de kinésithérapie et à la rééducation fonctionnelle.
Après 3 à 6 mois (selon les définitions), on parle de lombalgie chronique, qui génère très souvent un retentissement émotionnel et des soucis professionnels : ce sont les facteurs psycho-sociaux. S’ils ne sont pas pris en charge de manière très sérieuse et structurée, la prise en charge a de grandes chances d’échouer, quel que soit le traitement proposé.
Prise en charge
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Cette prise en charge est globale.
Elle consiste à diminuer la douleur et à améliorer la fonction.
- Pour casser le cercle vicieux de la douleur, les médicaments et la rééducation sont fondamentaux.
- Pour identifier de manière formelle une cause à la lombalgie, des examens médicaux sont indiqués à partir de la 3ème semaine mais pas avant (sauf en cas de signes d’alerte précisément décrits dans les recommandations).
- Si la prise en charge médicale ne suffit pas, il faut solliciter un rhumatologue ou un algologue interventionnel pour envisager des infiltrations.
- Les infiltrations peuvent permettre d’identifier la cause du problème. On les appelle : « infiltrations diagnostiques ». Elles peuvent tenter de soulager lorsque leur but est « thérapeutique ». On peut infiltrer les articulations, les espaces autour des nerfs, les muscles et même le disque.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Radiographie ou EOS, pour analyser la structure osseuse de votre rachis ;
IRM du rachis, pour regarder de manière précise vos nerfs dans le canal rachidien, vos muscles, vos articulations et vos disques.
Scanner du rachis, pour préciser les contours osseux de vos os
Électromyogramme (EMG), pour examiner la conduction électrique des nerfs, en cas de doute sur le type de souffrance.
Elle ne s’envisage qu’en dernier recours :
- si vos symptômes persistent et ne sont pas soulagés par le traitement médical optimisé ;
- après avoir effectué un ou plusieurs séjours en centre de rééducation spécialisé ;
- à condition de bénéficier d’un accompagnement psychologique ;
- si une cible accessible à la chirurgie est clairement identifiée.
Une intervention chirurgicale sur votre dos pourra prétendre améliorer vos douleurs des jambes mais il y a très peu de chances qu’elle améliore vos douleurs du dos sur le long terme.
Options de traitements proposées au sein du service
Chirurgie, restant d’indication difficile
Le plus souvent en rapport avec l’apparition et/ou l’évolution de l’arthrose (comparable avec du calcaire ou des éboulis dans un tuyau), le calibre du canal rachidien peut se rétrécir aux étages où ce canal est fortement sollicité par les mouvements :
- En cervical
- En lombaire
Ce rétrécissement évolue lentement mais peut, à un moment donné, compromettre le bon fonctionnement du tissu nerveux qui le traverse.
Représentation d’un canal lombaire étroit
Si la compression concerne les endroits où les racines nerveuses sortent du canal, elle se traduira par des signes « radiculaires » (douleurs sciatiques pour le canal lombaire rétréci).
Si la compression concerne le cœur du canal, elle se traduira par des signes multi-radiculaires au niveau lombaire, pouvant aller de la lombalgie jusqu’au « syndrome de la queue de cheval » lorsque le canal devient extrêmement serré, après des années d’évolution.
Coupe sagittale d’un canal étroit (IRM)
Symptômes
- La claudication neurogène : douleur ou engourdissements dans les jambes au bout d’une certaine distance de marche. Le patient est alors obligé de s’asseoir et d’attendre le départ de la douleur pour redémarrer… et ainsi de suite. Le fait de se pencher en avant à tendance à augmenter le diamètre du canal lombaire et soulage en partie les symptômes (signe du caddie).
- La lombalgie : bien qu’habituellement au second plan des plaintes, elle est souvent présente (80% des cas).
Canal lombaire rétréci
- Diminution du périmètre de marche ;
- Lombalgies ;
- Claudication neurogène, se traduisant par des douleurs de sciatiques obligeant le patient à se reposer quelques minutes avant de repartir ;
- Dans les cas extrêmes : déficits sensitifs, moteurs ou un syndrome de la queue de cheval, nécessitant de consulter en urgence (cf. hernie discale lombaire).
Prise en charge
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Cette prise en charge est incontournable car elle permet de diminuer les douleurs et de capitaliser sur le plan fonctionnel, malgré l’évolution de la pathologie.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
IRM du rachis, pour regarder de manière précise vos nerfs dans le canal rachidien lombaire et votre moelle au niveau cervical.
Scanner du rachis, pour analyser la structure osseuse de votre rachis.
Électromyogramme (EMG) au niveau périphérique et/ou des potentiels évoqués (PES) au niveau du système nerveux central, pour examiner la conduction électrique des nerfs, en cas de doute sur le type de souffrance.
C’est l’une des rares chirurgies du rachis qui fait souvent du bien au dos.
Elle ne s’envisage que lorsque le retentissement clinique est important et/ou que le rétrécissement du canal est menaçant.
Coupe transversale du canal rachidien ( normal à gauche et rétréci à droite)
Options de traitements proposées au sein du service
Lorsqu’une vertèbre « glisse » par rapport à une autre, vers l’avant ou l’arrière, on parle de spondylolisthésis (en grec : spondyle=le corps vertébral / listhésis : je glisse).
Si la bascule s’effectue vers l’avant, on parle d’antélisthésis. Si la bascule s’effectue vers l’arrière, on parle de rétrolisthésis.
Mécanisme de compression d’une racine nerveuse par le spondylolisthésis
Si le spondylolisthésis est acquis dès l’adolescence, il s’agit souvent d’un défaut au niveau de l’arrière de la vertèbre, qui agit comme des rennes dont le rôle est de tracter le museau d’un cheval (le corps vertébral) vers l’arrière pour le retenir. Il s’agit souvent d’une lyse isthmique dans ce contexte.
Si le spondylolisthésis se démasque plus tard, il s’agit souvent d’une incompétence du disque ou des articulations arrières (articulaires postérieures) pour maintenir la stabilité de la vertèbre et on parle alors de spondylolisthésis acquis.
Le glissement est classé selon l’importance du chevauchement et la présence de signes neurologiques.
Il peut être secondaire à une fracture, une infection, une malformation, de l’arthrose voire même d’une chirurgie.
Symptômes
- Douleur : il s’agit d’une « radiculalgie » sur le devant de la cuisse si le spondylolisthésis concerne L4-L5 ou bien d’une sciatique si le spondylolisthésis concerne L5-S1
- Signes sensitifs : hypoesthésie (on ressent moins bien), anesthésie (on ne ressent plus), dysesthésie
(la sensation est désagréable), paresthésie (fourmillements), que l’on retrouve sur le trajet de la racine comprimée. - Signes moteurs : difficultés à bouger les muscles innervés par la racine comprimée, on parle de
« déficit moteur ». Il peut être partiel ou complet. - Signes vésico-génito-sphinctériens : difficultés à uriner, exonérer, problèmes d’incontinence, souvent associés à des troubles sensitifs sur les parties intimes. Ces signes évoquent un syndrome de la queue de cheval et ne se rencontrent que dans les spondylolisthésis très avancés et dont le déplacement est majeur.
Prise en charge
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Elle consiste à prescrire des médicaments pour calmer la douleur et à restaurer une activité sur le plan fonctionnel grâce à de la rééducation et du reconditionnement physique.
Parfois, le recours aux infiltrations peut être utile.
En cas de persistance des douleurs, on s’appuiera sur des examens complémentaires pour prendre la meilleure décision.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Électromyogramme (EMG), pour examiner la conduction électrique du nerf sciatique, en cas de doute sur le type de souffrance.
IRM du rachis lombaire, pour regarder de manière précise vos nerfs dans le canal rachidien.
Scanner du rachis, pour préciser les contours osseux de la compression et caractériser le spondylolisthésis.
Radiographies, au mieux un EOS, pour analyser l’équilibre de votre corps dans son ensemble et guider le geste chirurgical
Elle ne s’envisage que lorsque :
- vos symptômes persistent et ne sont pas soulagés par le traitement médical optimisé ;
- vous présentez un déficit moteur sur la racine concernée par la compression ;
- vous présentez des signes évoquant un syndrome de la queue de cheval sur un spondylolisthésis très avancé.
Options de traitements proposées au sein du service
Chirurgie mini-invasive de décompression et/ou de stabilisation :
arthrodèse par voie postérieure
arthrodèse par voie antérieure
arthrodèse par voie combinée
Une fracture est une rupture de l’intégrité d’une ou plusieurs vertèbres dans les suites d’un traumatisme. La fracture peut être isolée ou associée à des lésions d’autres organes comme les vaisseaux sanguins, le foie, la rate, le cœur, les poumons ou des fractures d’autres os au niveau des membres.
Dans de rares cas, des fractures « spontanées » peuvent apparaitre, lorsque l’os est fragilisé (ostéoporose) ou pathologique (maladie génétique, cancer).
Exemple de fracture vertébrale
Les fractures sont classées selon leur localisation, le mécanisme de l’accident (il peut s’agir d’une compression des vertèbres, d’une distraction des vertèbres ou d’une rotation des vertèbres) et leur gravité.
Celle-ci dépend de deux critères :
- L’existence de signes neurologiques si les structures nerveuses au voisinage de la vertèbre cassée sont touchées.
- La stabilité de la fracture.
40% des fractures touchent les vertèbres lombaires L1 et/ou L2 parce que la transition entre le rachis thoracique (qui est particulièrement rigide et fixe) et le rachis lombaire (qui est particulièrement mobile) représente une zone de fragilité particulière
Prise en charge
La plupart des fractures sont stables et nécessitent un traitement non invasif ou peu invasif (corset, kyphoplastie…).
Lorsque la stabilité de la vertèbre est menacée, une opération plus lourde peut être proposée pour permettre une consolidation de l’os, tout en préservant des structures neurologiques qui passent au voisinage de celle-ci, en réalisant une stabilisation avec un système de vis et de tiges : l’ostéosynthèse rachidienne.
Cette opération s’effectue :
- Soit par voie percutanée, c’est à dire en utilisant de minimes incisions pour faire passer les vis et les tiges à travers la peau, en l’absence de signes neurologiques,
- Soit à ciel ouvert, lorsqu’il y a une compression du système nerveux qui nécessite d’associer une décompression chirurgicale au geste de stabilisation.
Fracture majeure du rachis thoracique avec grande instabilité et signes neurologiques
Principales étapes de la procédure de kyphoplastie
Options de traitements proposées au sein du service
Rachis cervical
De même qu’au niveau lombaire, les disques vertébraux sont un peu comme des « matelas amortisseurs » entre les vertèbres. En raison de la mobilité de cette région, les disques sont très sollicités et peuvent s’abîmer, ce qui peut entraîner une saillie, voire une exclusion du noyau du disque à travers son enveloppe fibreuse. Ceci peut entraîner une compression d’une ou plusieurs racine(s) nerveuse(s) qui passe(nt) à proximité, dans le canal rachidien, voire de la moelle épinière au niveau cervical.
Représentation d’une hernie discale cervicale
© Spine-health.com
Symptômes
- Douleur ou “névralgie cervico-brachiale”, dans le cou et le bras ;
- Signes sensitifs : hypoesthésie (on ressent moins bien), anesthésie (on ne ressent plus), dysesthésie
(la sensation est désagréable), paresthésie (fourmillements), que l’on retrouve sur le trajet de la racine comprimée. Il faut parfois s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une compression du nerf directement au niveau du bras, par exemple au niveau du canal carpien dans la main. - Signes moteurs : difficultés à bouger les muscles innervés par la racine comprimée au niveau du bras, on parle de « déficit moteur ». Il peut être partiel ou complet. Si son apparition est brutale et qu’il est massif, il faut consulter en urgence
- Signes d’atteintes de la moelle épinière : difficultés à marcher, difficultés dans les mouvements des mains, paresthésies des 4 membres, signes vésico-génito-sphincteriens.
Territoires douloureux selon les nerfs irrités
© PRISMATICS Lab.
Prise en charge médicale
La prise en charge de la hernie discale est médicale avant tout.
Pourquoi ?
Disparition des symptômes sans recours à la chirurgie dans 8 cas sur 10
Persistance ou apparition de douleurs chez 40% des patients opérés du dos
La prise en charge consiste à prescrire des médicaments pour calmer la douleur et à restaurer une activité sur le plan fonctionnel grâce à de la rééducation et du reconditionnement physique.
En cas de persistance des douleurs, on prescrira des examens complémentaires.
Examens complémentaires
Electromyogramme (EMG) en cas de doute sur le type de souffrance du nerf sciatique
IRM du rachis lombaire pour observer les nerfs dans le canal rachidien
Scanner du rachis pour préciser les contours osseux de la compression
Radiographies EOS pour analyser l’équilibre de votre corps dans son ensemble
Prise en charge chirurgicale
Elle ne s’envisage qu’en dernier recours :
- si vos symptômes persistent et ne sont pas soulagés par le traitement médical optimisé
- si vous présentez un déficit moteur sévère sur une racine nerveuse
- si vous présentez des signes évoquant une compression de la moelle épinière
IRM sagittale d’une hernie cervicale (à gauche) et transversale (à droite)
Options de traitements proposées au sein du service
Le plus souvent en rapport avec l’apparition et/ou l’évolution de l’arthrose (comparable avec du calcaire ou des éboulis dans un tuyau), le calibre du canal rachidien peut se rétrécir aux étages où ce canal est fortement sollicité par les mouvements :
- En cervical
- En lombaire
Ce rétrécissement évolue lentement mais peut, à un moment donné, compromettre le bon fonctionnement du tissu nerveux qui le traverse.
Représentation d’un canal rétréci
Si la compression concerne les endroits où les racines nerveuses sortent du canal, elle se traduira par des signes « radiculaires » (névralgie cervico-brachiale pour le canal cervical rétréci).
Si la compression concerne le cœur du canal, elle se traduira par des signes de myéolopathie au niveau cervical (voir « hernie discale cervicale »).
Symptômes
- La claudication neurogène : douleur ou engourdissements dans les jambes au bout d’une certaine distance de marche. Le patient est alors obligé de s’asseoir et d’attendre le départ de la douleur pour redémarrer… et ainsi de suite. Le fait de se pencher en avant à tendance à augmenter le diamètre du canal lombaire et soulage en partie les symptômes (signe du caddie).
- La lombalgie : bien qu’habituellement au second plan des plaintes, elle est souvent présente (80% des cas).
Canal cervical étroit
- Myéolopathie, en rapport avec l’arthrose (voir myélopathie cervicarthrosique).
Prise en charge
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Cette prise en charge est incontournable car elle permet de diminuer les douleurs et de capitaliser sur le plan fonctionnel, malgré l’évolution de la pathologie.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
IRM du rachis, pour regarder de manière précise votre moelle au niveau cervical.
Scanner du rachis, pour analyser la structure osseuse de votre rachis.
Électromyogramme (EMG) au niveau périphérique et/ou des potentiels évoqués (PES) au niveau du système nerveux central, pour examiner la conduction électrique des nerfs, en cas de doute sur le type de souffrance.
C’est l’une des rares chirurgies du rachis qui fait souvent du bien au dos.
Elle ne s’envisage que lorsque le retentissement clinique est important et/ou que le rétrécissement du canal est menaçant.
Options de traitements proposées au sein du service
L’arthrose (comparable avec du calcaire ou des éboulis dans un tuyau) peut entrainer une réduction du calibre du canal rachidien. Ce rétrécissement évolue lentement mais peut, à un moment donné, compromettre le bon fonctionnement du tissu nerveux qui le traverse.
Au niveau cervical, lorsque la moelle épinière se retrouve comprimée par de l’arthrose, on parle de myéolopathie cervicarthrosique.
Vue sagittale d’un canal cervical rétréci
Symptômes
La myélopathie cervicathrosique se manifeste par deux types de signes cliniques :
Les signes liés à l’arthrose :
-
- En particulier la douleur au niveau de la partie postérieure du cou : la nuque.
- La raideur et la perte progressive de mobilité au niveau du cou
- Parfois des maux de tête. Il s’agit de douleurs irradiant au niveau du crâne, en casque, en rapport avec la compression du deuxième nerf cervical (le nerf d’Arnold) par l’arthrose elle-même, à sa sortie du canal
Les signes de myélopathie :
- Moteurs :
- Maladresse des mains, voire lâchages d’objets, difficultés dans les mouvements fins comme boutonner sa chemise, perte de force au niveau des bras mais aussi des jambes,
- Réflexes vifs, tremblements spastiques, mouvements saccadés,
- Diminution des capacités de marche,
- Limitation du périmètre de marche.
Sensitifs :
-
- Douleurs des 4 membres,
- Fourmis, picotements des 4 membres,
- Sensations électriques du cou ou dans les bras et/ou les jambes,
- Sensation de zones cartonnées,
- Sensation de marcher sur du gravier,
- Troubles de l’équilibre.
Génito-sphinctériens :
-
- Diminution de sensation des parties intimes,
- Problèmes de continence vésicale,
- Troubles de l’érection chez l’homme,
- Problèmes de continence du sphincter anal.
Prise en charge
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Cette prise en charge est incontournable car elle permet de diminuer les douleurs et de capitaliser sur le plan fonctionnel, malgré l’évolution de la pathologie.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
IRM du rachis, pour regarder de manière précise vos nerfs dans le canal rachidien lombaire et votre moelle au niveau cervical.
Scanner du rachis, pour analyser la structure osseuse de votre rachis.
Électromyogramme (EMG) au niveau périphérique et/ou des potentiels évoqués (PES) au niveau du système nerveux central, pour examiner la conduction électrique des nerfs, en cas de doute sur le type de souffrance.
Cette chirurgie n’a qu’un seul but : limiter une dégradation sur le plan neurologique. Elle ne permet pas de revenir en arrière sur l’évolution de l’arthrose mais elle permet parfois de récupérer partiellement sur le plan des signes de myélopathie.
Elle s’envisage dès que le retentissement clinique est significatif et/ou que le rétrécissement du canal est menaçant.
IRM transverse d’un canal cervical normal (à gauche), puis rétréci (à droite)
Options de traitements proposées au sein du service
Chirurgie de décompression par voie postérieure (laminectomie) +/- stabilisation rachidienne (ostéosynthèse) lorsque la compression est essentiellement postérieure ; chirurgie par voie antérieure lorsque la compression est essentiellement antérieure et parfois nécessité de combiner les approches lorsque la compression est circonférentielle.
Tumeurs
Les tumeurs du rachis sont des cellules anormales qui se développent au niveau des vertèbres, soit parce qu’elles en proviennent à l’origine (on parle de tumeurs primitives osseuses, comme le myélome par exemple), soit parce qu’une tumeur se développant ailleurs vient envahir l’os d’une ou plusieurs vertèbres (cancer du sein, du poumon, de la prostate, du rein et de la thyroide principalement). Les tumeurs rachidiennes peuvent être bénignes ou malignes. Ceci va impacter sur leur prise en charge et leur pronostic.
Le traitement des tumeurs rachidiennes ne peut s’envisager sans une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
Notre service de neurochirurgie prend en charge certains patients pour lesquels une diffusion de ces tumeurs osseuses s’effectue au système nerveux et/ou à ses enveloppes (les méninges).
Un exemple de diffusion au rachis d’une tumeur secondaire
La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) d’ostéolyse maligne a été créée en 2007 à l’initiative commune des services de rhumatologie (Pr Debiais), de neurochirurgie (Dr Rigoard), d’orthopédie
(Dr Hamcha), d’oncologie médicale (Dr Chieze) et de radiothérapie (Dr Berger) du CHU de Poitiers.
Elle permet d’étudier, au cas par cas, chaque patient atteint de lésion(s) osseuse(s), d’examiner ses examens d’imagerie et de décider ensemble du traitement le plus approprié et de la pertinence éventuelle d’une chirurgie de décompression et/ou de stabilisation.
Les tumeurs des nerfs périphériques concernent les branches nerveuses périphériques qui conduisent les influx moteurs et récupèrent les influx sensitifs des membres et du tronc, pour les centraliser vers la moelle épinière et le cerveau (le système nerveux central).
Les tumeurs nerveuses périphériques les plus fréquentes sont celles des enveloppes des nerfs qui correspondent à des neurinomes isolés ou à des neurofibromes, le plus souvent dans le contexte d’une maladie générale à transmission génétique. Celle-ci donnera la propension particulière à un patient de développer une, plusieurs ou même plusieurs centaines de tumeurs des nerfs périphériques tout au long de sa vie.
Les autres tumeurs nerveuses périphériques sont extrêmement rares.
Tumeurs nerveuses périphériques en chapelet sur le trajet du nerf sciatique, derrière la cuisse, près du genou
© PRISMATICS Lab.
Symptômes
Les tumeurs sont souvent révélées par des douleurs, des fulgurances électriques, sur le trajet du nerf hébergeant la lésion nerveuse.
Lorsque cette tumeur grossit et écrase les fibres nerveuses dans la gaine du nerf, on peut observer des déficits neurologiques moteurs ou sensitifs, souvent très progressifs.
Prise en charge
Dès qu’on sent une boule palpable qui déclenche des décharges électriques sur un territoire nerveux en aval, on peut réaliser une échographie ou au mieux une IRM de la région concernée afin de rechercher la présence de neurinomes ou de neurofibromes. Ces tumeurs sont très visibles sur les examens d’imagerie et leur diagnostic est assez facile à poser.
Il n’est confirmé que lorsqu’on peut analyser une partie de cette lésion soit par une biopsie, soit par un morceau de la lésion retirée (on parle d’exérèse), soit complètement, soit partiellement.
Douleur aigüe et douleur chronique
« La douleur est sans doute l’expérience humaine la mieux partagée, avec celle de la mort : aucun privilégié ne revendique son ignorance à son endroit ou ne se targue de la connaître mieux que quiconque »
Le Breton, 1995
Douleur aigüe : la douleur du quotidien
Fait partie du quotidien et inquiète peu
Signal d’alarme permettant de préserver l’intégrité du corps
Indice précieux pour guider les médecins dans leur diagnostic et leur prise en charge
La douleur aigüe est définie par l’International Association for the Study of Pain (IASP) comme « une sensation et une expérience émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes » (IASP, 1994) dont la durée est inférieure à 3 mois. En définissant la douleur comme une expérience, I. Bazsanger fait remarquer que l’IASP place l’individu, la personne vivant l’expérience, au premier plan.
Le ressenti de la douleur n’est pas seulement le produit de mécanismes biologiques, il est également influencé par des facteurs psychologiques et sociaux.
Feu psycho-social de la douleur
Douleur chronique
Douleur depuis plus de six mois.
Ne permet généralement pas de préserver l’intégrité du corps
Impacte profondément la vie privée et la vie professionnelle
La douleur chronique a de nombreuses incidences sur la perception de l’individu malade, dont une altération de l’estime de soi, une insécurité du moment et de l’avenir, une réduction dans la possibilité d’agir, une inhibition à l’anticipation, à la projection, à se construire un avenir.
L’étude EPSIDONE met en exergue les conséquences de la douleur chronique sur la vie sociale et révèle par exemple qu’elle empêche 25 % des personnes qui l’éprouvent de jouer avec leurs enfants ou petits-enfants.
Activités rendues impossibles par la douleur
Figure extraite des résultats de l’enquête EPSIDONE (V. Van Belleghem & D. Bouhassira, 2009)
La douleur chronique est considérée, depuis les travaux du chirurgien et physiologiste de R. Leriche, comme « un sinistre cadeau qui diminue l’homme, qui le rend plus malade qu’il ne serait sans elle » (Leriche, 1949, p. 27).
Les lombalgies aigües sont définies comme des douleurs de la région lombaire pouvant s’accompagner d’une irradiation à la fesse, à la crête iliaque, voire à la cuisse et ne dépasse qu’exceptionnellement le genou dont l’évolution est inférieure à trois mois
Exemple de cartographie de lombalgies
© PRISMATICS Lab.
Cette cartographie, développée par le laboratoire PRISMATICS, permet de visualiser l’emplacement et l’intensité des douleurs. Le patient a ici dessiné des douleurs lombaires très intenses (en rouge) qui s’étendent au niveau de la fesse et descendent jusqu’au-dessus du genou où elles sont moins intenses (en orange). Comme c’est ici le cas, il est possible que la douleur se diffuse dans les deux jambes. On parle alors d’atteinte bilatérale (des deux côtés).
Un problème majeur de santé publique
1ère cause d’arrêt de travail
75% des individus en souffrent ou en souffriront au cours de leur vie ce qui lui vaut le surnom de
“mal du siècle”
1ère cause d’invalidité chez les moins de 45 ans
La « sciatique » est un symptôme lié dans la majorité des cas à une hernie discale. Elle correspond à une douleur localisée le long d’un des deux nerfs sciatiques qui est le résultat de l’irritation du nerf.
Exemple de lésions du nerf sciatique
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Lorsque la hernie agresse les racines neurologiques dans le canal rachidien, il peut y avoir un conflit entre un ou plusieurs nerf(s) et une partie du disque.On appelle cela un « conflit disco-radiculaire ».
Lorsqu’il se traduit cliniquement par une douleur d’irritation du nerf, donnant une sciatalgie pour une branche du nerf sciatique ou une cruralgie pour une branche du nerf fémoral (anciennement crural), on appelle cela « un conflit disco-radiculaire symptomatique ».
Schématisation de la compression d’un nerf suite à l’écrasement d’un disque
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Prise en charge
On recherche des signes évocateurs d’une origine discale à l’examen clinique (douleur impulsive à la toux, reproduction de la douleur lorsqu’on met en tension le nerf, etc.) et on retrouve souvent une corrélation entre les données cliniques et les données de l’imagerie.
S’il y a découverte d’une hernie discale compressive sur le nerf, on considère à ce moment-là que cette hernie discale est devenue symptomatique.
Son évolution sera souvent favorable sous traitement médical et elle ne requerra une intervention chirurgicale qu’en cas de résistance à un traitement bien conduit pendant plus de six semaines, en cas de déficit neurologique (par exemple sur la motricité du pied ou de la jambe), ou bien encore par une atteinte des fonctions génito-sphinctériennes. Ce syndrome, véritable urgence chirurgicale, est appelé syndrome de la queue de cheval.
La hernie discale est une anomalie radiographique. Elle n’est pas systématiquement symptomatique.
70 à 80 % des douleurs associées à une irritation du nerf sciatique guérissent avec un traitement médical, sans chirurgie.
6 à 8% des lombalgies deviennent chroniques, lorsqu’elles durent depuis plus de 3 mois.
On distingue trois formes de lombalgies chroniques :
Lombalgies chroniques non dégénératives
Associées à une cause traumatique, tumorale, infectieuse ou inflammatoire
Lombalgies chroniques dégénératives
Causées par un ou plusieurs problèmes d’ordre discogénique, facettaire, ligamentaire, musculaire, etc.
Lombalgies chroniques sans relation avec des lésions anatomiques
Prise en charge
La douleur nociceptive rencontrée dans les cas de lombalgies chroniques est présentée comme « mécanique », car un certain nombre de facteurs – tels que la position, le moment de la journée, etc. – vont en affecter l’intensité. La résolution du problème mécanique doit mettre fin à l’épisode douloureux.
Lorsque le temps ou les traitements non-invasifs ne suffisent pas à atténuer les douleurs, les patients peuvent être orientés vers la chirurgie.
Toutes les lombalgies chroniques ne nécessitent pas de prise en charge chirurgicale, mais il peut parfois s’avérer nécessaire de procéder à une chirurgie de décompression et/ou de stabilisation, comme par exemple l’exérèse d’une hernie discale, ou la mise en place d’une arthrodèse dans les cas de spondylolisthésis.
IRM du rachis lombaire d’une hernie discale
Radio du rachis lombaire d’une arthrodèse
Radio du rachis lombaire d’un spondylolisthésis
Les douleurs neuropathiques sont liées à une atteinte du système nerveux central ou périphérique, c’est-à-dire touchant le cerveau, la moelle épinière ou les nerfs. Elles se manifestent quand le système permettant habituellement d’atténuer la douleur ne fonctionne plus correctement.
Symptômes
- Sensations permanentes de type brûlures, picotements, engourdissements, fourmillements, sensations de chaud et/ou de froid
- Douleurs brèves et intenses : décharges électriques ou renforcement des sensations douloureuses permanentes
Ces symptômes peuvent être déclenchées ou s’accentuer dans certaines circonstances de la vie courante, telles qu’une émotion, un stress, les changements de conditions atmosphériques, les efforts intellectuels (par exemple la lecture) ou physiques.
Options de traitements proposées au sein du service
Les lomboradiculalgies post-opératoires sont des douleurs du rachis lombaire et/ou des membres inférieurs consécutives à une chirurgie du rachis et réfractaires aux stratégies thérapeutiques conventionnelles.
10 à 50% des opérations rachidiennes laissent persister des lomboradiculalgies
5 à 10% des patients développent des douleurs chroniques post-opératoires sévères
Prise en charge
La plupart des patients atteints de LRPO ont en commun une composante neuropathique à leur douleur, ce qui signifie que les douleurs sont générées par une lésion du système nerveux et ont la particularité d’être difficilement soulagées par les traitements conventionnels.
Dans ce contexte thérapeutique difficile, il peut être proposé aux patients l’implantation d’un dispositif de neurostimulation.
Options de traitements proposées au sein du service
Spasticité, rétractions et handicap
La spasticité est une augmentation du tonus musculaire. C’est un symptôme commun à de nombreuses maladies : accident vasculaire cérébral (AVC), traumatisme crânien, sclérose en plaques… Les muscles sont constamment contractés et le membre spastique perd donc de sa souplesse et de sa mobilité.
Forme de spasticité d’un membre supérieur (à gauche) et d’un membre inférieur (à droite)
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Lorsqu’un membre est au repos, nos muscles ne sont pas pour autant totalement relâchés : une tension musculaire minimale et permanente, appelée tonus, subsiste. Elle nous permet de lutter contre la gravité et de maintenir une position fixe au repos.
Ce tonus est régulé entre autres par le réflexe myotatique, qui contracte un muscle en réponse à son étirement. En cas de lésions cérébrales ou de la moelle épinière, la fonction du cerveau qui inhibe en partie ce réflexe myotatique peut être partiellement détruite.
L’augmentation du tonus musculaire est très handicapante : le muscle se contracte trop fort au repos, de manière trop intense à la moindre stimulation, de manière répétée sans pouvoir s’arrêter. Lorsque la spasticité est sévère, le muscle est contracté en permanence. Le membre fléchi ne peut alors plus être déplié.
La spasticité concerne toujours un groupe de muscles dont l’emplacement dépend de la localisation de la lésion dans la zone cérébrale ou médullaire.
Conséquences
Les douleurs liées à l’hypertonie sont fréquentes en cas de spasticité et sont comparables à celles provoquées par une crampe.
Des douleurs articulaires peuvent également survenir lorsqu’une articulation reste figée dans une mauvaise position.
La position anormale dans laquelle le membre est maintenu à cause de la spasticité peut aussi être indirectement à l’origine de douleurs.
Les troubles moteurs des membres inférieurs peuvent avoir un impact sur la marche (lenteur, instabilité, démarche robotisée, impossibilité de poser le pied…) ce qui provoque une importante fatigabilité des membres inférieurs, mais également sur la capacité à se tenir debout ou sur le confort (positionnement dans le lit, position assise…).
Prise en charge
Le diagnostic de la spasticité est essentiellement clinique. Lors de l’examen, le médecin essaye d’étendre le membre atteint et évalue la résistance du muscle à l’étirement. L’estimation de l’impact de la spasticité sur le quotidien du patient est un élément important du diagnostic.
La spasticité n’est traitée que si elle induit une gêne fonctionnelle et que les traitements peuvent apporter une amélioration sur ce plan.
Parfois la spasticité peut avoir une certaine utilité et contrebalancer un autre déficit d’origine neurologique. C’est le cas, par exemple, lorsque l’hypertonie musculaire permet de maintenir la station debout malgré une parésie (faiblesse, paralysie partielle) de la jambe. Réduire la spasticité a dans ce cas un impact négatif sur la mobilité de la personne.
Options de traitements proposées au sein du service
L’hémiplégie est un trouble de la commande motrice, souvent associée à des désordres du tonus et à des troubles de la sensibilité. Elle se traduit principalement par une incapacité fonctionnelle, essentiellement par une perte de fonctions de marche, d’activité gestuelle et de préhension. Les fonctions supérieures psychologiques et intellectuelles peuvent être affectées également. Les organes de sens sont souvent concernés.
Causes
Les causes de l’hémiplégie sont essentiellement vasculaires (AVC, malformation vasculaire congénitale, ramollissement cérébral et hémorragie), mais aussi traumatiques, tumorales ou infectieuses.
Représentation d’une hémiplégie
L'AVC, principale cause d'hémiplégie
L’AVC appelé aussi attaque cérébrale, est provoqué par une mauvaise irrigation du cerveau due à l’occlusion d’une artère cérébrale (ischémie) ou par une hémorragie cérébrale due à la rupture d’un vaisseau sanguin.
Les symptômes de l’AVC sont : une paralysie ou un engourdissement du bras, de la jambe, du visage ou de tout un côté du corps (hémiplégique), un déséquilibre inexpliqué, une diminution ou une perte de la vision d’un œil, un mal de tête sévère, soudain et inhabituel, une aphasie ou une dysarthrie.
Les facteurs de risque sont multiples : l’âge avancé, l’hypertension artérielle, le tabagisme, l’alcoolisme, le diabète sucré, l’hypercholestérolémie, la malformation vasculaire, les anomalies cardiaques susceptibles de favoriser la formation des caillots qui migreront jusque dans les artères cérébrales.
L’hémiplégie est la première cause de handicap physique et mental de l’adulte
Conséquences
Parmi les troubles les plus fréquents, on retrouve : l’aphasie, les troubles de la perception visuelle et visuospatiale, de l’agnosie (trouble de la reconnaissance des objets), des troubles des réactions émotionnelles, des troubles de la respiration, de la nutrition.
Tous ces troubles vont gêner la récupération motrice. L’atteinte de l’hémisphère gauche entraîne souvent des troubles du langage et de l’organisation de la pensée. L’atteinte de l’hémisphère droit entraîne souvent des troubles de la formation des images et du positionnement dans l’espace.
L’hémiplégie n’est pas qu’un trouble moteur, mais entraîne aussi une désorganisation des fonctions supérieures corticales.
Prise en charge
L’hémiplégique n’aura pas du tout les mêmes troubles associés si l’hémisphère atteint est le dominant ou non. La différence de ces troubles entraîne une prise en charge différente.
Le psychomotricien permet au patient de regagner un niveau moteur le plus évolué possible au travers d’un éventail de techniques importantes dont la caractéristique centrale est de ne jamais positionner le patient en situation d’échec.
La tétraplégie se caractérise par une paralysie des bras et des jambes provoquée par des lésions au niveau de la moelle épinière. L’atteinte motrice peut être totale ou partielle, transitoire ou définitive.
Conséquences
La tétraplégie se caractérise par une absence de mouvements du fait de lésions aux niveaux musculaires et/ou au niveau du système nerveux permettant leur fonctionnement.
La moelle épinière est un réseau de nerfs qui permettent la transmission d’informations depuis le cerveau vers les membres. Les lésions de la moelle épinière entraînent donc une rupture de la transmission d’informations qui sont à la fois motrices et sensitives.
Cela entraîne donc des perturbations motrices (ralentissement des mouvements musculaires, absence de mouvements musculaires, etc.), mais aussi des troubles sensitifs, des troubles de contrôle de l’appareil urinaire (incontinence), des intestins (troubles du transit) ou encore de l’appareil génito-sexuel (troubles de l’érection) ou des troubles au niveau des cervicales qui entraînent des paralysies au niveau des muscles respiratoires (abdominaux et intercostaux) pouvant entraîner une fragilité respiratoire, voire une insuffisance respiratoire.
La thématique de la tétraplégie est traitée dans de nombreux films comme Intouchable réalisé par O. Nakache et Eric Toledano et Patients réalisé par Mehdi Idir et Fabien Marsaud plus connu sous le nom de Grand Corps Malade.
Image extraite du film Patients, réalisé par Mehdi Idir et Fabien Marsaud
Causes
Les lésions au niveau de la moelle épinière à l’origine de la tétraplégie peuvent provenir de traumatismes, ou de certaines pathologies et infections.
Infections de la moelle épinière :
- Spondylolisthésis (infection d’un ou des disque(s) intervertébral(aux))
- Epidurite (infection du tissu épidural (tissus entourant la moelle))
- Mal de Pott (infection intervertébrale causée par le bacille de Koch (bactérie à l’origine de la Tuberculose))
- Malformations liées à une mauvaise circulation du liquide céphalo-rachidien (syringomyélie)
- Myélites (inflammation de la moelle) telles que la sclérose en plaques
- Troubles circulatoires, tels que l’hématome épidural provenant d’un traitement par des anticoagulants ou apparaissant après une ponction lombaire, en compressant la moelle, peuvent être à l’origine d’un développement de paralysie des quatre membres.
Prise en charge
Le diagnostic se doit d’être réalisé le plus tôt possible. L’imagerie cérébrale ou de la moelle osseuse par IRM est le premier examen prescrit à réaliser. L’exploration des systèmes musculaires et nerveux est réalisée par une ponction lombaire. Celle-ci permet le prélèvement de liquide céphalo-rachidien afin de l’analyser. L’électromyogramme (EMG) permet d’analyser le passage de l’information nerveuse entre les nerfs et les muscles.
L’infirmité motrice cérébrale (IMC) fait référence à un groupe de symptômes impliquant une difficulté à bouger et une raideur musculaire (spasticité).
Causes
L’infirmité motrice cérébrale est due à des lésions cérébrales causées par une privation d’oxygène ou par des infections, et des malformations cérébrales survenant avant, pendant ou peu après la naissance lorsque le cerveau est en train de se développer.
Les infections prénatales, telles que la rubéole, la toxoplasmose, l’infection à virus Zika ou l’infection à cytomégalovirus, peuvent provoquer une infirmité motrice cérébrale. Parfois, les malformations cérébrales sont dues à des anomalies génétiques.
Les nourrissons prématurés sont particulièrement vulnérables, probablement parce que dans une certaine partie de leur cerveau, certains vaisseaux sanguins sont fins et ont tendance à saigner aisément. Des taux sanguins élevés de bilirubine peuvent induire une forme de lésion cérébrale nommée ictère nucléaire, qui peut entraîner une infirmité motrice cérébrale.
Au cours des deux premières années de vie, une maladie grave, telle que l’inflammation des enveloppes du cerveau (méningite), une infection sévère de la circulation sanguine (septicémie), un traumatisme ou une déshydratation sévère, peut provoquer une atteinte cérébrale et une IMC.
1 à 2 enfants sur 1000 sont atteints d’infirmité motrice cérébrale
15 nourrissons prématurés sur 100 sont atteints d’infirmité motrice cérébrale
Symptômes
Les symptômes vont d’une maladresse à peine perceptible, à une importante difficulté à bouger un ou plusieurs membres, à une paralysie et à des articulations si raides qu’il est impossible de les déplacer.
Certains patients présentent également un déficit intellectuel, des problèmes comportementaux, une altération de la vue ou de l’audition et/ou des troubles convulsifs.
Prise en charge
Le diagnostic est suspecté lorsque les enfants présentent un retard d’apprentissage pour marcher ou pour développer d’autres capacités motrices ou lorsque les muscles de l’enfant sont raides ou faibles. La plupart des enfants qui ont une infirmité motrice cérébrale survivent jusqu’à l’âge adulte.
Il n’existe aucun traitement pour l’infirmité motrice cérébrale, mais la kinésithérapie, l’ergothérapie et la rééducation de la parole, et parfois des médicaments et/ou une chirurgie peuvent aider les enfants à atteindre leur plein potentiel.
Le handicap peut entraîner un déclin fonctionnel et cognitif chez les patients et est fortement corrélé avec une perte d’autonomie.
Complications courantes
Déclin fonctionnel
Difficultés d’hygiène
Plaies de pression
Macérations
Mycoses
Douleur
Problèmes de continence
Déclin cognitif
Perte d’habileté gestuelle
Troubles de la communication
Isolement
Repli
Dépression
Exemple de plaie de pression et macération à la main
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En EHPAD, 1 patient sur 5 présente une forme de handicap et 1 patient sur 3 présente au moins 4 formes en même temps
Le handicap a un fort retentissement sur les soins basiques du quotidien. Au-delà de sa perte d’autonomie, le handicap peut rendre les soins plus difficiles pour les soignants et les aidants.
Adductum de hanche
- Pour l’infirmière : accès difficile au périnée.
- Pour l’aide-soignante : difficulté pour mettre une couche, difficulté de retournement et de transfert au lit.
Griffe des orteils
- Pour l’aide-soignante : difficulté au chaussage.
- Pour le kinésithérapeute : difficulté à la marche.
Flessum de coude
- Pour l’infirmière : macération et mycoses.
- Pour l’aide-soignante : difficulté à l’habillage, aide à l’alimentation.
Un faible taux de prise en charge
Le déclin lié au handicap s’aggrave en l’absence de prise en charge. Pourtant, peu de patients sont aidés. Plusieurs éléments entrent en ligne de compte :
Fatalisme chez le patient âgé en gériatrie
Déficit de réseau de prise en charge multidisciplinaire
Arsenal thérapeutique disponible mal connu
Manque de formation spécifique des soignants
Ces éléments sont d’autant plus dommageables qu’ils sont évitables. Une prise en charge précoce et adaptée est possible, et largement bénéfique au patient.