Traitements des pathologies rachidiennes
Chaque patient est unique.
Nous nous adaptons à chacune de ses particularités et nous intéressons non seulement à lui, à ses symptômes, à sa demande, mais aussi à son environnement, en y intégrant ses particularités.
Nous privilégierons toujours le traitement le moins invasif possible et celui qui a montré un niveau de preuve d’efficacité maximale, afin de garantir des suites opératoires optimales.
La chirurgie n’est indiquée que pour 1 patient sur 10 se présentant en consultation du rachis, si l’on veut lui garantir un bon résultat sur le long terme.
Elle ne s’envisage qu’une fois que tout a été essayé pour lui éviter un acte chirurgical, car 40% des patients opérés du rachis vont garder ou développer des douleurs chroniques post-opératoires du dos.
Chaque chirurgien de notre équipe bénéficie d’une expertise spécifique en chirurgie du rachis et dispose d’une sensibilité particulière à la prise en charge de la douleur, pour aider au mieux nos patients.
La prise en charge médicale optimisée a pour but de diminuer la douleur, d’améliorer les capacités fonctionnelles du patient, d’améliorer sa qualité de vie et de surseoir à un geste chirurgical, à chaque fois que cela est possible.
Il y a différents niveaux de prise en charge :
- Niveau 1 : traitement médicamenteux à visée antalgique
- Niveau 2 : traitement non médicamenteux à visée antalgique
- Niveau 3 : traitement interventionnel à visée antalgique
- Niveau 4 : procédures chirurgicales mini-invasives
- Niveau 5 : chirurgie lourde
Niveau 1 : traitement médicamenteux à visée antalgique
En fonction de la caractérisation des douleurs, on peut être amené à prescrire les antalgiques « traditionnels » comme les anti-inflammatoires, le paracétamol, l’aspirine et ou des antalgiques à visée anti neuropathique (comme certains antidépresseurs et certains anti épileptiques).
Le but de ce traitement est de diminuer le niveau de douleur pour permettre de casser le cercle vicieux qui confine le patient, l’empêche de faire ses mouvements librement et impacte sur sa fonction et donc sa qualité de vie.
Ce traitement peut être instauré par le médecin traitant, un médecin spécialiste comme un rhumatologue ou un algologue ; et en cas d’échec, être géré par une structure douleur chronique (SDC).
Niveau 2 : traitement non médicamenteux à visée antalgique
Compte tenu de l’importance des effets secondaires des médicaments, d’autres approches non médicamenteuses méritent vraiment d’être privilégiées.
Parmi elles, on compte :
- la prise en charge physique ;
- la rééducation par kinésithérapie ;
- la prise en charge des douleurs et de la limitation fonctionnelle par un service spécialisé de médecine physique et réadaptation (MPR) ;
- l’approche psychologique pour aborder la souffrance qui résulte de la douleur et son impact dévastateur sur la qualité de vie ;
- le sport les techniques de relaxation ;
- l’hypnose ;
- la méditation ;
- les activités artistiques ;
- la médiation par le corps ;
- la méditation pleine conscience ;
- et les techniques de neurostimulation externe (TENS, SCENAR, ACTITENS, CEPHALY, etc…).
Niveau 3 : traitement interventionnel à visée antalgique
Si les douleurs résistent et deviennent réfractaires, des infiltrations ultra-sélectives à visée diagnostique et éventuellement thérapeutique peuvent être proposées et ciblée sur les générateurs de la douleur.
Il peut s’agir d’une infiltration articulaire postérieure, d’une infiltration péri-nerveuse, d’une toxine sur certains muscles, d’infiltrations radio ou scanno-guidées, d’infiltrations guidées par l’échographie.
Ces gestes présentent une certaine invasivité mais permettent parfois d’ouvrir la porte à un soulagement plus durable et à un relais par les techniques de radiofréquence pulsée ou de thermocoagulation qui s’envisageront secondairement.
Ils sont réalisés dans un centre spécialisé tel que notre service le propose.
Niveau 4 : procédures chirurgicales mini-invasives
Il s’agit de procédures chirurgicales mais dont l’invasivité est minimisée par des techniques innovantes telles que la kyphoplastie pour le traitement des fractures par voie percutanée ou les chirurgies mini-invasives endoscopiques pour les décompressions mini-invasives.
Niveau 5 : chirurgie lourde
En l’absence d’autres solutions, des chirurgies à ciel ouvert incluant des gestes de décompression et de stabilisation par des systèmes d’ostéosynthèse ou d’arthrodèse ou encore d’arthroplasties peuvent être proposées.
Dans l’appellation même de notre service « RDH » figurent le D et le H.
- D pour prise en charge de la douleur, en partenariat avec les spécialistes de notre structure douleur chronique.
- H pour notre symbiose avec notre centre de rééducation et de médecine physique, afin de proposer des évaluations spécifiques, des traitements spécifiques, des séjours spécifiques, dont « l’école du dos » sur une période de 4 à 6 semaines.
- Enfin, notre implication dans l’éducation thérapeutique des patients nous permet d’être pleinement investis aux côtés des patients dans différents ateliers de la maison de santé publique du CHU de Poitiers, la Villa Santé.
Campagne de prévention de l’Assurance Maladie
La chirurgie ne s’envisage qu’en cas de résistance à un traitement médical optimisé ou de déficit neurologique évolutif.
Elle fait l’objet d’un contrat moral entre le chirurgien et son patient. Il s’agit de définir des objectifs réalistes et de les mettre en balance avec les risques et complications de la solution technique présentée au patient.
C’est la confiance qui doit nourrir avant tout la relation entre un chirurgien et son patient.
Grands types de chirurgies du rachis
Décompression
Correction de la déformation
Stabilisation dynamique (par arthroplastie)
Stabilisation par ostéosynthèse
(avec ou sans arthrodèse)
Différents types de chirurgies peuvent être parfois combinés.
Pour obtenir de bons résultats sur le long terme, il est préférable que ces combinaisons fassent partie du plan de traitement initial.
Voies d'abord
Les différentes voies d’abord
Il est possible d’aborder le rachis par de multiples approches, incluant la voie postérieure, la voie antérieure, les voie postéro-latérale et la voie antéro-latérale.
Le choix de l’approche repose sur les caractéristiques de la lésion à traiter et le type de chirurgie proposée (décompression/stabilisation/décompression+stabilisation).
Le recours aux techniques mini-invasives peut s’envisager pour diminuer le traumatisme opératoire.
Les techniques mini-invasives ne sont pas en opposition avec les techniques dites « à ciel ouvert », elles sont complémentaires.
Chirurgie du rachis thoracique et lombaire
Le but de cette chirurgie est de pratiquer l’ablation du fragment de disque qui comprime la ou les racines nerveuses dans le canal rachidien en utilisant un abord mini-invasif pour diminuer le traumatisme musculaire opératoire.
Indication
Douleur sciatique réfractaire avec une composante lombalgique très limitée
Hernie discale responsable d’un déficit moteur et/ou d’un syndrome de la queue de cheval
Procédure opératoire
L’intervention se déroule sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie
Une incision de quelques centimètres est pratiquée pour insérer des tubes permettant de dilater les fibres musculaires sans les abîmer, avec des tailles croissantes, jusqu’à mettre en place les écarteurs et les fibres optiques pour visualiser la fenêtre chirurgicale.
Celle-ci est ouverte avec des instruments spécifiques pour dévoiler les structures nerveuses qui seront protégées. Le ou les fragments de hernie discale sont ensuite retirés avec un système de pince à disques spécifiquement développé pour ce type de chirurgie.
La fermeture s’effectue en libérant les structures musculaires des écarteurs et en utilisant du fil de suture, des agrafes ou de la colle biologique résorbable.
Exérèse de hernie discale par abord mini-invasif
Suites opératoires
Le lever du patient est précoce, le jour même si possible. On peut aujourd’hui réaliser cette intervention en chirurgie ambulatoire en respectant les principes de la récupération rapide après chirurgie (RRAC).
Lorsque la souffrance du nerf est récente (nerf comprimé mais pas abîmé), on peut espérer une franche diminution, voire une disparition très rapide et complète des douleurs sciatiques après l’opération.
Lorsque la souffrance du nerf est chronique (nerf abîmé), les attentes du patient doivent être très modérées et l’évolution est incertaine. Il en est de même lorsqu’il y a des déficits sensitifs où moteurs.
Si les douleurs sont déjà chroniques, il se peut que le système nerveux soit reprogrammé, et que les douleurs persistent et évoluent sur un mode dit « neuropathique ». Il faudra alors s’orienter vers une structure de prise en charge des douleurs chroniques.
Le risque de récidive est d’environ 5% et il n’est pas démontré qu’il dépende des consignes données en post-opératoire aux patients.
Technologies utilisées
Vous trouverez plus de précisions concernant cette chirurgie et notamment ses complications potentielles en cliquant sur le lien suivant.
Le but de cette opération et de libérer les racines nerveuses de la queue de cheval en pratiquant l’ablation de la partie postérieure des vertèbres correspondantes, pour décomprimer le canal.
Cette technique s’effectue par voie mini-invasive lorsque cela est possible.
Indication
Canal lombaire rétréci symptomatique
Procédure opératoire
L’intervention se déroule sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie
On utilise un écarteur mini invasif avec des dilatateurs tubulaires et un système de fibres optiques permettant une visualisation des structures nerveuses avec un confort et une clarté sans égal.
Une incision de quelques centimètres est pratiquée pour insérer des tubes permettant de dilater les fibres musculaires sans les abîmer, avec des tailles croissantes, jusqu’à mettre en place les écarteurs et les fibres optiques pour visualiser la fenêtre chirurgicale qui correspond cette fois aux épineuses et aux lames des vertèbres correspondantes.
Celle-ci est ouverte avec des instruments spécifiques pour dévoiler les structures nerveuses qui seront protégées et désobstruer le canal progressivement. Les éboulis seront retirés avec un système de pince à disques spécifiquement développé pour ce type de chirurgie.
La fermeture s’effectuera en libérant les structures musculaires des écarteurs et en utilisant du fil de suture, des agrafes ou de la colle biologique résorbable.
En cas d’instabilité, on peut être amené à associer une stabilisation par ostéosynthèse à ce geste de décompression.
Principe de décompression du canal rachidien par voie postérieure
En rouge : structures osseuses enlevées pendant l’opération (lames, ligaments, épineuse)
En vert : structures neurologiques qui reprennent progressivement leur place grâce à la décompression
En orange : masses musculaires écartées par voie mini-invasive
En jaune : graisse sous-cutanée
En bleu : surface cutanée
Suites opératoires
Le lever du patient est précoce, le lendemain si possible et on peut aujourd’hui réaliser cette intervention en chirurgie ambulatoire en respectant les principes de la récupération rapide après chirurgie (RRAC).
On proposera au patient une prise en charge de la douleur et une rééducation dès que possible, dans le mois qui suivra la chirurgie.
Technologies utilisées
Le résumé de la technique et les complications potentielles de cette intervention sont disponibles en cliquant sur le lien suivant.
Le but de cette chirurgie est de stabiliser un ou plusieurs segment(s) rachidien(s) pour obtenir à terme, une fusion osseuse des vertèbres lombaires.
Cette intervention peut être associée à une décompression ou pas et être effectuée à ciel ouvert, par voie mini-invasive ou encore par voie percutanée.
Indication
Pathologie rachidienne chirurgicale au niveau lombaire nécessitant une stabilisation définitive (canal lombaire rétréci instable, spondylolisthésis, fracture instable, tumeur instable…).
Procédure opératoire
L’intervention se déroule sous anesthésie générale
On peut utiliser une approche à ciel ouvert avec incision lombaire médiane, traversant les muscles du dos, et utiliser un écarteur mini invasif avec des dilatateurs tubulaires et un système de fibres optiques ou bien un système de stabilisation percutané associé à la mise en place de greffe osseuse.
Une incision de quelques centimètres est pratiquée pour insérer des tubes permettant de dilater les fibres musculaires sans les abîmer, avec des tailles croissantes, jusqu’à mettre en place les écarteurs et les fibres optiques pour visualiser la fenêtre chirurgicale qui correspond aux vertèbres à stabiliser.
On met en place des vis à travers les vertèbres, lesquelles seront reliées par des tiges (système d’ostéosynthèse), autour desquelles des dispositifs de greffe osseuse pourront permettre une consolidation définitive.
Le contrôle est permanent pour sécuriser le geste opératoire.
Ostéosynthèse rachidienne postérieure
Pour mettre en place les vis de manière très précise, le guidage peut s’effectuer à l’aide des amplificateurs de brillance et d’un système de neuro-navigation
La stabilisation peut être associée à une décompression, avant ou après avoir mis en place le système d’ostéosynthèse.
Lorsque l’instabilité présumée est circonférentielle et que l’état général du patient le permet, on peut associer cette arthrodèse postérieure à un geste d’arthrodèse circonférentielle, en remplaçant partiellement le disque par une cage synthétique, dans le même temps opératoire ou bien par une autre voie d’abord chirurgicale.
On veillera particulièrement à l’hémostase pour éviter toute complication hémorragique post-opératoire.
La fermeture s’effectuera en libérant les structures musculaires des écarteurs et en utilisant du fil de suture, des agrafes ou de la colle biologique résorbable, avec un drainage pour éviter un hématome post-opératoire, le plus souvent.
Suites opératoires
Le lever du patient est précoce, le lendemain de l’intervention et on peut aujourd’hui réaliser cette intervention en chirurgie ambulatoire en respectant les principes de la récupération rapide après chirurgie (RRAC).
On peut retirer le drain dès le lendemain de l’intervention et prévoir une sortie du patient à j2 ou j3 post-opératoire.
Technologies utilisées
Écarteur mini-invasif avec système de fibres optiques
Ancillaire d’ostéosynthèse percutanée
Vous trouverez plus de précisions concernant cette chirurgie et notamment ses complications potentielles en cliquant sur le lien suivant.
Le but de cette chirurgie est de traiter par une voie antérieure un disque lombaire malade qui comprime les racines nerveuses dans le canal rachidien. On utilise un abord mini-invasif pour diminuer le traumatisme opératoire.
On remplacera le disque traité par une cage synthétique avec fusion osseuse (arthrodèse).
Indication
Lombalgie discogénique avec un processus de sélection drastique
Signes d’irritation des racines nerveuses
Procédure opératoire
L’intervention se déroule sous anesthésie générale
On utilise une approche à ciel ouvert avec une incision au niveau du ventre, contournant les muscles de la paroi abdominale, pour pouvoir refouler les viscères digestifs et accéder au rachis lombaire par voie antérieure.
Le (ou très rarement : les) disque(s) malade(s) est (sont) évidé(s) avec des instruments spécifiques pour dévoiler les structures nerveuses qui seront protégées et ensuite le ou les fragments de hernie discale qui seront retirés avec un système de pince à disques spécifiquement développé pour ce type de chirurgie, lorsqu’il s’agit d’une hernie discale.
Une fois que les structures neurologiques sont décomprimées, on remplace le disque malade par un système de fusion osseuse
(cage synthétique) afin de stabiliser les corps vertébraux.
Quelle que soit la technique utilisée, le maintien des amplitudes de mobilité au niveau du dos du patient est quasi-constant.
La fermeture s’effectuera en libérant les structures musculaires des écarteurs, ce qui permettra aux viscères de retourner à leur place et en utilisant du fil de suture, des agrafes ou de la colle biologique résorbable, avec un drainage pour éviter un hématome post-opératoire, le plus souvent.
Cage intersomatique de fusion vertébrale en L5-S1 avec ancres
Lorsqu’il s’agit d’une arthrose lombaire, il est parfois nécessaire de libérer la barre osseuse qui comprime les racines pour les libérer.
Suites opératoires
Le lever du patient est précoce, le lendemain si possible.
On peut retirer le petit drain dès le lendemain de l’intervention et prévoir une sortie du patient à j2 ou j3 post-opératoire.
On mettra en place une ceinture lombaire pendant le mois qui suivra l’intervention, pour plus de confort.
On effectuera des radiographies de contrôle pour vérifier le bon positionnement des implants avant la sortie du patient.
Technologies utilisées
Vous trouverez plus de précisions concernant cette chirurgie et notamment ses complications potentielles en cliquant sur le lien suivant.
Le but de cette chirurgie est de traiter par une voie antérieure un disque lombaire malade qui comprime les racines nerveuses dans le canal rachidien. On utilise un abord mini invasif pour diminuer le traumatisme opératoire.
On remplacera le disque traité par une prothèse discale pour préserver un maximum de mobilité.
Indication
Lombalgie discogénique avec un processus de sélection extrêmement drastique
Signes d’irritation des racines nerveuses
Le choix entre prothèse et cage reposera sur l’âge du patient, le caractère isolé d’un disque à traiter, l’état du disque et des articulations postérieures, les courbures du dos du patient.
Procédure opératoire
L’intervention se déroule sous anesthésie générale
On utilise une approche à ciel ouvert avec une incision au niveau du ventre, contournant les muscles de la paroi abdominale, pour pouvoir refouler les viscères digestifs et accéder au rachis lombaire par voie antérieure.
Le (ou très rarement : les) disque(s) malade(s) est (sont) évidé(s) avec des instruments spécifiques pour dévoiler les structures nerveuses qui seront protégées et ensuite le ou les fragments de hernie discale qui seront retirés avec un système de pince à disques spécifiquement développé pour ce type de chirurgie, lorsqu’il s’agit d’une hernie discale.
Une fois que les structures neurologiques sont décomprimées, on remplace le disque malade par un système de fusion osseuse (cage synthétique) ou par un système dynamique (prothèse discale), afin de stabiliser les corps vertébraux.
Quelle que soit la technique utilisée, le maintien des amplitudes de mobilité au niveau du dos du patient est quasi-constant.
La fermeture s’effectuera en libérant les structures musculaires des écarteurs, ce qui permettra aux viscères de retourner à leur place et en utilisant du fil de suture, des agrafes ou de la colle biologique résorbable, avec un drainage pour éviter un hématome post-opératoire, le plus souvent.
Prothèse discale lombaire avec ancrage
Suites opératoires
Le lever du patient est précoce, le lendemain si possible.
On peut retirer le petit drain dès le lendemain de l’intervention et prévoir une sortie du patient à j2 ou j3 post-opératoire.
On mettra en place une ceinture lombaire pendant le mois qui suivra l’intervention, pour plus de confort.
On effectuera des radiographies de contrôle pour vérifier le bon positionnement des implants avant la sortie du patient.
Technologies utilisées
Vous trouverez plus de précisions concernant cette chirurgie et notamment ses complications potentielles en cliquant sur le lien suivant.
Il s’agit d’une chirurgie réalisée par deux abords, l’un antérieur et l’autre postérieur, pour traiter une pathologie plus complexe et permettre une stabilisation des vertèbres à 360°, donc circonférentielle.
Il s’agit d’une chirurgie lourde qui s’effectue en un ou plusieurs temps.
Technologies utilisées
Le but de ces techniques percutanées est de minimiser le traumatisme opératoire en insérant des dispositifs d’expansion vertébrale (kyphoplastie) ou des systèmes d’ostéosynthèse à travers la peau, pour permettre une récupération extrêmement rapide après la chirurgie.
Les neurochirurgiens du CHU de Poitiers, sous l’égide du Pr Rigoard, ont fait partie des premiers centres en France (dès 2005) à avoir utilisé la kyphoplastie et l’ostéosynthèse percutanée pour le traitement des fractures, mais aussi des tumeurs osseuses. Ces années de pratique ont permis à nos professionnels d’acquérir une expertise nationale sur ces traitements.
Indication
Fracture du rachis thoraco-lombaire instable
Fracture du rachis thoraco-lombaire stable mais avec un effondrement de la vertèbre nécessitant une expansion vertébrale par voie percutanée
Traitement mini-invasif des instabilités tumorales
Procédure opératoire
Expansion vertébrale par kyphoplastie
On utilise un repérage sophistiqué pendant toute la procédure, utilisant soit un double amplificateur de brillance, soit une neuro-navigation. Le but est de guider le geste percutané en pouvant ainsi minimiser au maximum les incisions de la peau.
Pour la kyphoplastie, on procède à un cathétérisme du corps de la vertèbre fracturée avec un trocart dans lequel on insère des ballonnets qui vont être gonflés à une pression importante afin de redresser le plateau de la vertèbre. Une fois la cavité créée par les ballonnets, ces derniers seront retirés afin de mettre en place un ciment, assez solide, sous faible pression,. Cette expansion vertébrale avec l’utilisation de ballonnets permet de limiter la pression d’injection du ciment dans la cavité et donc les fuites de ciment autour de la vertèbre.
Nous n’utilisons pas de grillage appelé stent car nous avons démontré dans une publication qu’il favorisait la fuite de ciment vers l’avant de la vertèbre.
Lorsque la fracture est trop instable et qu’elle ne permet pas d’espérer une consolidation par une injection de ciment isolée, on peut mettre en place des vis à travers la peau au-dessus et en dessous de la fracture, pour les relier ensuite par des tiges mises également à travers la peau, afin de réaliser une ostéosynthèse percutanée.
Les 2 techniques peuvent se mélanger pour une même fracture ou pour traiter plusieurs fractures différentes au sein du même patient.
Dans le contexte d’un cancer, on peut associer une ostéosynthèse percutanée de stabilisation à une décompression réalisée par voie mini-invasive à l’aide d’écarteurs à fibre optique.
Exemple de traitement percutané combinant une ostéosynthèse percutanée et une kyphoplastie pour traiter une double fracture du rachis thoraco-lombaire
Suites opératoires
Le lever du patient est extrêmement précoce, dès le jour de l’intervention, et on peut aujourd’hui réaliser cette intervention en chirurgie ambulatoire, en respectant les principes de la récupération rapide après chirurgie (RRAC).
Le patient pourra sortir dès que les contrôles radiographiques montreront une absence de complication et un matériel bien en place.
On pourra démarrer la rééducation très tôt si besoin et réinsérer le patient sur le plan socio-professionnel dans les meilleurs délais.
Technologies utilisées
Écarteur mini-invasif avec système de fibres optiques
Ancillaire d’ostéosynthèse percutanée
Matériel de kyphoplastie percutanée par ballonnets
Cette technique est une véritable révolution en termes de prise en charge.
Chirurgie du rachis cervical
Le but de cette chirurgie est de pratiquer l’ablation du fragment de disque ou de libérer l’arthrose qui compriment les racines nerveuses ou la moelle épinière dans le canal rachidien. On utilise un abord mini-invasif pour diminuer le traumatisme opératoire.
On remplacera le disque traité par une cage synthétique ou une prothèse discale et, lorsqu’il est nécessaire de libérer tout le corps vertébral, la cavité sera comblée par une cage synthétique plus grosse, sécurisée par une plaque vissée dans les vertèbres d’à côté (on parle alors de corporectomie).
Indication
Douleur de névralgie cervico-brachiale réfractaire
Myélopathie cervicarthrosique chirurgicale
Procédure opératoire
L’intervention se déroule sous anesthésie générale
On peut utiliser une approche à ciel ouvert avec petite incision cervicale, traversant les muscles du cou, et utiliser un écarteur mini invasif avec des dilatateurs tubulaires et un système de fibres optiques permettant une visualisation des structures nerveuses avec un confort et une clarté sans égal.
Une incision de quelques centimètres est pratiquée pour insérer des tubes permettant de dilater les fibres musculaires sans les abîmer, avec des tailles croissantes, jusqu’à mettre en place les écarteurs et les fibres optiques pour visualiser la fenêtre chirurgicale qui correspond au(x) disque(s) atteint(s).
Les disques malades sont évidés avec des instruments spécifiques pour dévoiler les structures nerveuses qui seront protégées, puis le ou les fragments de hernie discale qui seront retirés avec un système de pince à disques spécifiquement développé pour ce type de chirurgie, lorsqu’il s’agit d’une hernie discale.
Lorsqu’il s’agit d’une arthrose cervicale, il est parfois nécessaire de fraiser la barre osseuse qui comprime la moelle des épinière pour la libérer sur toute sa face antérieure.
Une fois que les structures neurologiques sont décomprimées, on remplace le disque malade par un système de fusion osseuse (cage synthétique) ou par un système dynamique (prothèse discale), afin de stabiliser les corps vertébraux.
Dans des cas plus limités, en général dans un contexte tumoral, de traumatisme du rachis cervical sévère ou d’arthrose très étendue, on peut être amené à remplacer la vertèbre par une cage synthétique beaucoup plus volumineuse. Celle-ci sera sécurisée par la mise en place d’une plaque vissée antérieure soudant les vertèbres au-dessus et au-dessous au matériel.
L’intervention qui consiste à évider une partie du ou des corps vertébraux concerné(s) pour les remplacer par cette cage s’appelle une corporectomie vertébrale.
La fermeture s’effectuera en libérant les structures musculaires des écarteurs et en utilisant du fil de suture, des agrafes ou de la colle biologique résorbable, avec un drainage pour éviter un hématome post-opératoire, le plus souvent.
Quelle que soit la technique utilisée, le maintien des amplitudes de mobilité au niveau du cou du patient est quasi-constant.
Suites opératoires
Le lever du patient est précoce, le jour même si possible. On peut aujourd’hui réaliser cette intervention en chirurgie ambulatoire en respectant les principes de la récupération rapide après chirurgie (RRAC).
On peut retirer le drain dès le lendemain de l’intervention et prévoir une sortie du patient à j1 ou j2 post opératoire.
On mettra en place un collier cervical à visée antalgique pendant le mois qui suivra l’intervention, pour plus de confort.
En cas de névralgie cervicobrachiale sur hernie discale molle, chez l’adulte jeune, les suites sont en général excellentes et on observe une disparition de la douleur du bras.
On ne peut en revanche prétendre soulager les douleurs du cou.
En cas de myélopathie cervicarthrosique, l’intervention limite l’aggravation des signes neurologiques et dans certains cas, améliorera les douleurs et les déficits.
Technologies utilisées
Vous trouverez plus de précisions concernant cette chirurgie et notamment ses complications potentielles en cliquant sur le lien suivant.
Le but de cette chirurgie est de pratiquer l’ablation du fragment de disque ou de libérer l’arthrose qui compriment les racines nerveuses ou bien la moelle épinière dans le canal rachidien, puis de remplacer le disque par un système de stabilisation dynamique, appelé prothèse discale cervicale.
On utilise un abord mini-invasif pour diminuer le traumatisme opératoire.
Cette technique doit être utilisée en respectant des critères d’éligibilité très stricts.
Indication
Douleur de névralgie cervico-brachiale réfractaire
Myélopathie cervicarthrosique chirurgicale
Procédure opératoire
L’intervention se déroule sous anesthésie générale
On peut utiliser une approche à ciel ouvert avec petite incision cervicale, traversant les muscles du cou, et utiliser un écarteur mini invasif avec des dilatateurs tubulaires et un système de fibres optiques permettant une visualisation des structures nerveuses avec un confort et une clarté sans égal.
Une incision de quelques centimètres est pratiquée pour insérer des tubes permettant de dilater les fibres musculaires sans les abîmer, avec des tailles croissantes, jusqu’à mettre en place les écarteurs et les fibres optiques pour visualiser la fenêtre chirurgicale qui correspond au(x) disque(s) atteint(s).
Les disques malades sont évidés avec des instruments spécifiques pour dévoiler les structures nerveuses qui seront protégées, puis le ou les fragments de hernie discale qui seront retirés avec un système de pince à disques spécifiquement développé pour ce type de chirurgie, lorsqu’il s’agit d’une hernie discale.
Une fois que les structures neurologiques sont décomprimées, on remplace le disque malade par une prothèse discale, afin de stabiliser les corps vertébraux de manière dynamique.
La fermeture s’effectuera en libérant les structures musculaires des écarteurs et en utilisant du fil de suture, des agrafes ou de la colle biologique résorbable, avec un drainage pour éviter un hématome post-opératoire, le plus souvent.
Suites opératoires
Le lever du patient est précoce, le jour même si possible. On peut aujourd’hui réaliser cette intervention en chirurgie ambulatoire en respectant les principes de la récupération rapide après chirurgie (RRAC).
On peut retirer le drain dès le lendemain de l’intervention et prévoir une sortie du patient à j1 ou j2 post opératoire.
On mettra en place un collier cervical à visée antalgique pendant le mois qui suivra l’intervention, pour plus de confort.
En cas de névralgie cervicobrachiale sur hernie discale molle, chez l’adulte jeune, les suites sont en général excellentes et on observe une disparition de la douleur du bras.
On ne peut en revanche prétendre soulager les douleurs du cou.
Technologies utilisées
Vous trouverez plus de précisions concernant cette chirurgie et notamment ses complications potentielles en cliquant sur le lien suivant.
Le but de cette opération et de libérer la moelle épinière cervicale en pratiquant l‘ablation de la partie postérieure des vertèbres correspondantes, pour décomprimer le canal cervical.
Cette technique s’effectue par voie mini-invasive lorsque cela est possible.
Indication
Canal cervical rétréci symptomatique
Compression postérieure de la moelle par une tumeur ou une infection
Procédure opératoire
L’intervention se déroule sous anesthésie générale, en fixant soigneusement la tête pour éviter tout micro-mouvement pendant l’intervention
Le matériel utilisé comprend un écarteur mini invasif avec des dilatateurs tubulaires et un système de fibres optiques permettant une visualisation des structures nerveuses avec un confort et une clarté sans égal.
Une incision de quelques centimètres est pratiquée pour insérer des tubes permettant de dilater les fibres musculaires sans les abîmer, avec des tailles croissantes, jusqu’à mettre en place les écarteurs et les fibres optiques pour visualiser la fenêtre chirurgicale qui correspond cette fois aux épineuses et aux lames des vertèbres cervicales correspondantes.
Celle-ci est ouverte avec des instruments spécifiques pour dévoiler les enveloppes de la moelle épinière qui seront protégées et désobstruer le canal progressivement. Les éboulis seront retirés avec un système de pince à disques spécifiquement développé pour ce type de chirurgie.
La moelle est libérée progressivement, très prudemment.
La fermeture s’effectuera en libérant les structures musculaires des écarteurs et en utilisant du fil de suture, des agrafes ou de la colle biologique résorbable, avec un drainage le plus souvent.
En cas d’instabilité, on peut être amené à associer une stabilisation par ostéosynthèse à ce geste de décompression.
Les techniques de « laminoplastie », développées au siècle dernier par des chirurgiens japonais, ont été abandonnées par notre équipe de chirurgiens en 2009, compte tenu de leur morbidité et de l’absence de bénéfice démontré pour le patient.
Suites opératoires
Le lever du patient est précoce, le lendemain si possible et on peut aujourd’hui réaliser cette intervention en chirurgie ambulatoire en respectant les principes de la récupération rapide après chirurgie (RRAC).
Un collier cervical souple à visée antalgique est proposé au patient dans le mois qui suit la chirurgie.
On proposera au patient une prise en charge de la douleur et une rééducation dès que possible, dans les semaines post-opératoires.
Le patient sera revu à 4 mois avec une IRM de contrôle.
Technologies utilisées
Le résumé de la technique et les complications potentielles de cette intervention sont disponibles en cliquant sur le lien suivant.
Chirurgie des nerfs
Le traitement des tumeurs nerveuses périphériques est essentiellement chirurgical. Il consiste à pratiquer l’exérèse de la lésion tout en prenant un minimum de risque de léser le nerf qui l’héberge.
Types de tumeurs des nerfs périphériques
Neurinomes
Le nerf est comprimé par la lésion, mais celle-ci est « branchée » sur un seul des millions de fascicules qui le composent et le risque de créer un déficit post-opératoire en l’opérant est alors inférieur à 5 %. La forme unifocale reste la plus fréquente. En règle générale, les neurinomes sont de taille modérée et de croissance lente.
Neurinome du nerf fémoral à la cuisse
Neurofibromes
La lésion est complètement enchassée dans le nerf. Il s’agit de tumeurs nerveuses particulières et infiltrantes. Le risque opératoire de créer un déficit en pratiquant l’exérèse de la lésion est majeur. Il pourra parfois compromettre l’exérèse et une biopsie seule, extrêmement prudente, sera alors réalisée pour confirmer le diagnostic.
IRM coronale d’un neurofibrome plexiforme du nerf sciatique
Déroulement de l'opération
Une excision marginale est souvent suffisante pour le neurinome afin de préserver la fonction nerveuse.
Le neurofibrome est considéré comme « inextirpable » et sa résection nécessite certains sacrifices.
Les difficultés chirurgicales ne concernent que rarement la taille de la lésion, mais c’est plutôt sa localisation, au contact de vaisseaux importants ou dans des régions très difficiles d’accès comme le petit bassin, sous le ventre, qui rendent cette chirurgie parfois difficile.
Les traitements médicamenteux, irradiations ou chimiothérapies ne sont pas recommandés pour ce type de lésion.
En pratique les gestes chirurgicaux d’exérèse sont pratiqués le plus souvent sous neuro-monitoring des fibres nerveuses et sous microscopie opératoire.
Concernant le traitement des lésions beaucoup plus rares qui ne correspondent pas à un neurinome ou à un neurofibrome, les décisions sont évaluées au cas par cas, dans un contexte de concertation pluridisciplinaire.
Post-opératoire
La surveillance post-opératoire consiste en général à refaire le point clinique avec son chirurgien et à réaliser des IRM itératives pour vérifier l’absence de récidive tumorale. Une première IRM est en général planifiée quatre mois après l’opération puis à un an si l’évolution est rassurante.
Le risque de récidive
est de 5 à 10 %, mais il faut insister sur le caractère bénin des lésions lorsqu’il s’agit d’un neurinome ou d’un neurofibrome
Neuromodulation et prise en charge des douleurs chroniques
La prise en charge des douleurs chroniques se conçoit en 5 étapes, qui s’envisagent progressivement, dans un contexte impératif de prise en charge en Centre d’Étude et de Traitement de la Douleur (CETD), comme celui du CHU de Poitiers, de Niort, du centre hospitalier Nord Deux-Sèvres, de La Rochelle ou d’Angoulême. Ces derniers travaillent en réseau.
Pour les cas les plus difficiles, une consultation multidisciplinaire incluant plusieurs types de professionnels (un neurochirurgien, un algologue, un psychiatre le plus souvent) permet de réfléchir à plusieurs, autour du patient, pour lui proposer la meilleure solution.
Les traitements peuvent être classés en 5 grands niveaux. Le niveau 1 rassemble les traitements les plus courants et le niveau 5 les traitements les moins courants.
Niveau 1 : prise en charge médicamenteuse
Le premier versant comprend la prise en charge médicamenteuse et l’optimisation du traitement antalgique.
C’est le tout venant des consultations du Centre d’étude et de traitement de la douleur, assurées par nos collègues algologues.
Niveau 2 : techniques antalgiques non médicamenteuses
Le deuxième versant correspond au déploiement des techniques antalgiques non médicamenteuses : stimulation transcutanée TENS, stimulation magnétique trans-crânienne, applications de topiques et optimisation de la prise en charge psychosociale des patients.
Elles comprennent aussi les techniques de médecine alternative : médecine physique et la kinésithérapie, sophrologie, relaxation, hypnose, éducation thérapeutique des patients.
TENS
rTMS
Niveau 3 : techniques interventionnelles
Le troisième niveau concerne les techniques interventionnelles : infiltrations écho ou scano-guidées, blocs nerveux ultra-sélectifs, injections de toxine botulinique à visée antalgique et gestes articulaires ou péri-nerveux.
L’acquisition récente d’un échographe 3D à très haute résolution, nous permet de gagner encore en précision dans le geste.
Niveau 4 : neurostimulation implantée
Le quatrième niveau correspond aux techniques de neurostimulation implantée.
Niveau 5 : thérapies intrathécales
Le cinquième niveau concerne l’accès aux thérapies intrathécales à visée antalgique de dernier recours, en partenariat avec le CETD, les soins palliatifs, notamment pour la prise en charge de la douleur cancéreuse.
Le centre antidouleur devra rester le chef d’orchestre et la pierre angulaire de cette prise en charge multimodale, en y intégrant les techniques de neuromodulation implantée qui sont effectuées par notre service R-D-H.
La neurostimulation implantée est une technique médicale invasive à visée antalgique, conçue pour délivrer une stimulation électrique au niveau de la moelle épinière ou des nerfs périphériques.
Dans quels cas ?
Douleurs neuropathiques chroniques et réfractaires aux stratégies thérapeutiques conventionnelles
Origines
Première prise en charge de la douleur par l’utilisation de courants électriques dans la Grèce antique à l’aide de poissons torpilles
Au départ, le principe la chirurgie de la douleur était d’interrompre les voies de la sensibilité cérébro-spinale à différents niveaux : neurotomie quand il s’agissait de la section d’une branche nerveuse, radicotomie pour la section des racines postérieures, et lobotomies et interventions sélectives sur le lobe frontal.
En 1928, les premières publications sur la stimulation électrique transcutanée – au travers de la peau – à visée antalgique apparait pour traiter les patients souffrant de névralgies faciales.
En 1960, les premières électrodes sont implantées dans le thalamus de patients souffrant de neuropathies et en 1967 la première électrode au niveau médullaire est implantée. Cette technique de neurostimulation est nommée Stimulation Médullaire Épidurale (SME).
Principe de fonctionnement du SME
Une batterie envoie un courant électrique inférieur à 100 Hz à une électrode reliée à la moelle épinière qui crée des paresthésies, c’est-à-dire des petits fourmillements, qui court-circuitent le message douloureux et permettent ainsi de soulager la douleur.
Les mécanismes d’action de la stimulation Tonic peuvent être expliqués par l’expérience commune : lorsque l’on se donne un coup de marteau sur un doigt, le premier réflexe est de souffler dessus. Ainsi, nous sollicitons instinctivement le tact épicritique afin de réduire l’intensité du message douloureux.
La neurostimulation aujourd'hui
Aujourd’hui, les générateurs de courant, nommés « Implantable Pulse Generator (IPG) », ne sont plus externes, mais implantés, généralement au niveau de la fesse ou de la sangle abdominale.
Représentation d’un dispositif de neurostimulation implanté
© PRISMATICS Lab.
Il existe deux grandes catégories d’IPG :
IPG non rechargeables
Implantés pour 3 à 5 ans
Moindre contrainte, mais interventions chirurgicales fréquentes pour remplacer le dispositif
IPG rechargeables
Implantés pour une dizaine d’années
Ont besoin d’être rechargés à une fréquence d’une fois par jour à une fois par semaine
Deux types d’électrodes peuvent être implantées : les électrodes percutanées (ou mono colonne) et les électrodes chirurgicales (généralement multi colonnes).
Les électrodes percutanées, moins larges et comportant souvent moins de contacts électriques, sont implantées à travers une aiguille de Tuohy, comme pour les péridurales.
Les électrodes multi colonnes, plus invasives et avec plus de contacts électriques, nécessitent un abord rachidien et sont donc exclusivement implantées par des chirurgiens – généralement des neurochirurgiens –.
Électrodes chirurgicales à gauche et percutanées à droite
© Boston lead Portfolio, 2017
Soulagement de la douleur efficace et durable
Très peu de complications majeures
Permet de réduire la consommation d’antalgiques
Dépense initiale amortie après 3 années d’utilisation
Certains médicaments peuvent être administrés au contact direct du système nerveux central pour atteindre des concentrations adéquates lorsqu’une voie d’administration usuelle (intraveineuse, orale etc.) ne le permet pas.
Deux voies d’administration principales : épidurale et intrathécale
Pompe intrathécale
Dans quels cas ?
Diagnostic en imagerie médicale, anesthésie ou thérapeutique, principalement pour le traitement de douleurs, spasticité et certains types de cancers.
On parle de voie intrathécale lorsque le médicament est injecté dans le liquide céphalo-rachidien.
L’administration peut avoir lieu sur toute la longueur de l’axe neural. Cependant, comme la moelle épinière s’arrête au niveau lombaire, il est plus fréquent d’effectuer une injection à ce niveau pour ne pas risquer d’endommager la moelle épinière.
L’administration épidurale et intrathécale peut se faire à l’aide d’une aiguille ou d’un cathéter.
Le service Rachis-Douleur-Handicap du CHU de Poitiers réserve l’utilisation de cette thérapie à des cas de douleurs réfractaires à tout et les indications reposeront toujours sur une concertation pluri-disciplinaire.
Chirurgie du handicap
Prise en charge multidisciplinaire
médecins rééducateurs, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychologues, travailleurs sociaux, chirurgiens du handicap travaillent main dans la main
Le contrat à passer avec le patient et son entourage est très important, car il faut souvent accepter d’avoir des objectifs raisonnables pour ne pas être déçu d’une chirurgie dans ce contexte difficile.
Les options de thérapies sont discutées en consultation multidisciplinaire du handicap pour prendre la meilleure décision.
Il y a deux types de traitement :
- Les traitements médicamenteux optimisés et la toxine botulique en sont les principaux. Ces traitements sont le plus souvent administrés par les médecins rééducateurs .
- Les traitements chirurgicaux qui peuvent comprendre des gestes à visée nerveuse : les neurotomies, des gestes à visée tendineuse : les ténotomies, des gestes à visée osseuse, les ostéotomies ou libérations articulaires ou encore arthrodèse et enfin des gestes dits intrathécaux.
La médecine physique et de réadaptation (MPR) est la spécialité qui a pour rôle de coordonner et de proposer toutes les mesures visant à prévenir ou réduire au minimum inévitable les conséquences fonctionnelles, physiques, psychologiques, sociales et économiques des déficiences et des incapacités (Union Européenne des médecins spécialistes).
Les prises en charge de cette spécialité sont divisées deux grands axes : neurologique et locomoteur.
L’orientation neurologique peut se subdiviser en deux parties : l’une purement neurologique, c’est-à-dire toute pathologie résultant de l’atteinte du système nerveux et entrainant un ou plusieurs déficit(s); et l’autre neuro-orthopédique, c’est-à-dire toutes les déformations orthopédiques pouvant résulter d’une atteinte du système nerveux (déformations des pieds en équin, varus équin, griffe d’orteils ou au niveau des membres supérieurs : déformations des doigts, flessum de coude, de poignet ou encore spasticité, phénomènes de dystonie, etc.).
L’orientation locomoteur concerne les pathologies liées aux fractures osseuses, la lombalgie chronique, les arthroplasties avec mise en place de prothèses ou concerne également l’appareillage par la confection d’orthèses.
Quels patients ?
Victimes de pathologies aiguës (suites précoces d’AVC, de traumatisme crânien, de polytraumatisme, etc.), patients porteurs de maladies chroniques (sclérose en plaques, maladie de Parkinson, maladies neuromusculaires, douleurs chroniques invalidantes)
La MPR s’inscrit dans le parcours du patient à travers deux grands objectifs :
la reprise d’autonomie et la prévention et la gestion du handicap.
La MPR du CHU de Poitiers, c'est :
Une unité de soins de suite et de réadaptation spécialisée dans les affections du système nerveux et les affections de l’appareil locomoteur
Un service de 32 lits (dont 10 lits de semaines) et de 8 places en hôpital de jour
Les déformations des membres chez la personne âgée sont souvent considérées comme définitives et incurables, alors qu’existent des solutions thérapeutiques fondées sur une démarche diagnostique formalisée incluant la définition d’objectifs précis avec l’équipe, le patient et sa famille.
La déformation est-elle réductible ?
Diagnostic
Lors de l’examen, le praticien peut s’aider d’une anesthésie locale, soit en injectant directement dans le muscle au niveau où pénètre le nerf, soit sur le nerf qui innerve les muscles impliqués dans la déformation. Le site d’injection est repéré par neurostimulation ou échographie puis l’anesthésie est ensuite réalisée.
L’hypertonie du ou des muscles concernés est ainsi stoppée pour quelques heures et la réductibilité de la déformation peut ainsi être évaluée aisément.
Prise en charge
La réductibilité de la déformation va déterminer l’élément sur lequel il faut agir.
Si la déformation est réductible, il faut agir sur le nerf et sa puissance.
Si elle n’est pas réductible, il faut agir sur le complexe musculo-tendineux.
Existe-t-il une raideur articulaire ?
Une déformation des membres chez une personne âgée impose de réaliser un bilan radiologique pour rechercher une arthrose sous-jacente qui explique en partie la raideur secondaire aux douleurs d’origine arthrosique.
Dominance de l’hypertonie : priorité au traitement médical
Celui-ci peut se réaliser :
- Par l’injection de toxine botulique dans les muscles impliqués (surtout si l’objectif est fonctionnel). La toxine botulique agit en modifiant les jonctions entre les terminaisons nerveuses et les fibres musculaires. Son action est réversible. Elle dure en moyenne trois mois. L’injection est réalisée par repérage du muscle et du point à injecter par stimulation du muscle et/ou par repérage à l’échographie.
- Par l’injection de phénol en intramusculaire ou au niveau du nerf moteur – dans le cadre d’objectifs non fonctionnels. En effet, le phénol agit en « brûlant » les fibres nerveuses. Son action est plus longue que la toxine, mais la réversibilité de l’action est très variable.
- Par une neurotomie partielle. Il s’agit de réaliser chirurgicalement une section d’environ 75% des fibres nerveuses motrices, ce qui permet de supprimer l’hypertonie. Ce geste se réalise en règle générale si l’effet de la toxine ou du phénol sont insuffisants, si le malade ne reçoit plus d’injections ou s’il souhaite avoir une solution plus radicale par rapport aux contraintes de la toxine botulique, qui nécessitent des injections régulières.
Dominance de la rétractation : nécessité d’un geste sur le tendon
Celui-ci peut se réaliser :
- Par une section complète du tendon : une ténotomie simple, au mieux réalisée sous anesthésie locale. Elle corrige la déformation due à la rétraction du muscle, mais provoque une perte de la fonctionnalité définitive du muscle. Elle n’est pratiquée que lorsque le bilan a permis d’affirmer que le muscle rétracté n’avait aucune utilité. Une immobilisation notamment au pied ou à la main est réalisée 15 jours, le temps que la peau cicatrise (du fait de la rétraction, elle est très souvent abimée, tendue et douloureuse).
- Par un allongement tendineux : le tendon est allongé en « Z » ou bien le tendon est divisé en 2 ce qui permet de faire un glissement. Il est possible d’allonger le tendon jusqu’à 6 ou 7 cm. En guise de repère : 1 degré de déformation à corriger nécessite 1 mm d’allongement du tendon. Dans certains cas, une suture des deux extrémités est nécessaire. La cicatrisation du tendon lui assure une continuité et donc une fonction possible si la commande existe. L’allongement nécessaire est alors limité à 15 mm, le tendon est sectionné dans sa partie proximale dans le muscle. Les insertions des fibres musculaires sur le tendon en dessous de la section assurent une continuité. Une immobilisation plâtrée de 4 semaines est nécessaire pour la cicatrisation.
- Par un allongement chirurgical par glissement du muscle. Dans ce cas, les insertions proximales du muscle attaché à l’os sont libérées, ce qui assure un glissement en distal et détend la rétraction. La commande est là encore non ou peu modifiée.
En cas de lésions arthrosiques, une arthroplastie totale (remplacement prothétique) de la hanche ou du genou peut être pratiquée – plus rarement pour les membres supérieurs.
Cependant, cette opération est souvent contre-indiquée chez les personnes très âgées, à la fois en raison de l’état général et des risques infectieux. Une infiltration intra-articulaire peut alors être proposée, car son effet antalgique diminue les douleurs et l’hypertonie. Cette prescription est renouvelable tous les 6 mois.
Un cas particulier : les fermetures des doigts dans la paume de la main
Les tentatives d’ouverture sont souvent très difficiles, car douloureuses en raison à la fois de la rétraction des muscles qui fléchissent les doigts, mais aussi de la douleur de la peau secondaire aux macérations, elles-mêmes dues aux rétractions. Cette douleur à la moindre mobilisation augmente la fermeture des doigts en raison des contractions réflexes antalgiques. Un simple traitement par injection de Xylocaine 5% dans la paume et entre les doigts permet dans de nombreux cas une ouverture certes partielle des doigts, mais suffisante pour faire la toilette, couper les ongles…
La neurotomie est un traitement de la spasticité localisée. Elle consiste à sectionner chirurgicalement le nerf moteur qui contrôle le muscle spastique. Cette section est partielle, ce qui permet de réduire définitivement la spasticité tout en conservant une force musculaire suffisante pour pouvoir bouger le membre. La neurotomie a une efficacité permanente.
Neurotomie
© PRISMATICS Lab.
Traitement de première intention, en balance avec les infiltrations chimiques percutanées, après l’échec du programme de rééducation et du traitement médicamenteux.
Meilleure sélectivité de la méthode chirurgicale, relative bénignité et caractère beaucoup plus durable de son efficacité.
Neurotomie sélective du nerf tibial
Quelles pathologies ?
Pied spastique en équino-varus
Clonus de la cheville
Griffe des orteils
Effets peu stables ou transitoires dans les cas d’infirmité motrice cérébrale avec hémiplégie ou diplégie prédominante d’un côté
Complications éventuelles : troubles sensitifs douloureux, la plupart du temps transitoires, déficit musculaire aggravé.
Suppression de toutes les composantes spastiques néfastes obtenue dans 82% des cas
Neurotomie sélective du nerf obturateur
Quelles pathologies ?
Spasticité des adducteurs de cuisse
Ténotomie des muscles adducteurs
Très bons résultats
Neurotomie sélective des branches du nerf sciatique
Quelles pathologies ?
Spasticité néfaste en flexion du genou
Bons résultats après un recul moyen de 18 mois
Neurotomie sélective du nerf musculo-cutané
Spasticité des muscles biceps brachial et brachial antérieur responsables du flexum du coude
Neurotomie sélective du nerf médian et du nerf ulnaire
En développement pour le traitement du poignet et de la main spastique.
Le plus important dans ce type de prise en charge n’est pas la qualité des résultats analytiques obtenus, mais bien l’amélioration fonctionnelle du patient et sa satisfaction.
Dans ce cadre, les neurotomies sélectives du membre supérieur apportent une réponse importante et surtout durable par rapport à des techniques plus transitoires comme l’utilisation de la toxine botulique ou l’alcoolisation.
L’allongement tendino-musculaire est utilisé pour redonner une course plus physiologique à une unité muscle-tendon tout en conservant sa fonction.
Une ténotomie est une section chirurgicale d’un tendon, dans le but de réduire une attitude vicieuse ou pour neutraliser l’action délétère d’un muscle. Elle affecte la force et le moment articulaire du muscle.
Dans quels cas ?
Rétractions musculo-tendineuses compliquant une pathologie neuro-musculaire, dans un cadre congénital (comme le pied bot) et en cas de lésion dégénérative ou traumatique
Plus l’allongement sera distal, plus le gain sera important, mais au prix d’une instabilité.
Allongement intramusculaire
Section de la lame d’origine du tendon plusieurs centimètres en amont de la terminaison des dernières fibres musculaires pour éviter toute rupture musculaire lors de l’étirement.
Plusieurs options sont possibles selon l’anatomie musculaire et le gain souhaité.
Section transverse à la jonction musculo-tendineuse : la lame aponévrotique à l’origine du tendon est exposée puis sectionnée transversalement.
Cette procédure peut être utilisée au niveau de certains muscles de la cuisse (gracilis et semi-tendineux) ou au niveau des fléchisseurs du poignet ou des doigts dans les rétractions spastiques.Elle peut être haute ou basse, à un ou deux niveaux.
Allongement distal en zone tendineuse
Allongement par plastie en « Z »
Le tendon est dégagé sur une longueur suffisante (exemple 6 à 7 cm pour le tendon calcanéen). Une incision verticale est réalisée au milieu du tendon à la lame froide en prenant garde de protéger les éléments qui sont en avant. L’incision est menée sur une longueur suffisante puis la lame du bistouri est tournée à 90° en latéral pour sectionner la moitié du tendon. La moitié controlatérale est alors sectionnée à l’autre extrémité de l’allongement. Un mouvement d’extension est alors réalisé pour allonger le tendon, les deux berges libres du tendon sont alors suturées bord à bord.
Au niveau du tendon d’Achille
© Illustration extraite de F. Fitoussi et M. Bachy,
Allongements et transferts tendineux, 2014
Le réglage de la tension est essentiel dans cette technique. Son pouvoir d’allongement est majeur, avec un risque d’hypercorrection entrainant une insuffisance musculaire
Ténotomie complète
L’indication des ténotomies complètes au membre inférieur doit être prudente chez des patients marchants
Le tendon est palpé et saisi entre le pouce et l’index. L’incision se fait a minima sur un des bords du tendon. Le tendon peut être chargé sur une pince puis extériorisé par l’incision. La section est complète, réalisée à la lame froide.
Hémi-ténotomies alternées et glissement
L’allongement se fait par glissement dans la gaine en plein corps tendineux. La longueur du tendon est palpée et deux à trois petites incisions sont réalisées alternativement à la lame froide et étagées sur les bords du tendon.
Cette technique est particulièrement indiquée sur le tendon d’Achille
La manipulation du bistouri doit être prudente, car l’hémisection se fait à l’aveugle. Pour chaque niveau, la lame froide est introduite au milieu du tendon parallèlement à son grand axe puis tournée de 90 ° pour permettre une hémisection d’avant en arrière. Pour le tendon d’Achille, une hémisection transversale interne basse juste au-dessus de l’insertion calcanéenne est réalisée, puis une hémisection transversale externe haute. Une 3e hémisection pourra être réalisée dans la même direction que la première à un niveau supérieur. Un mouvement forcé de l’articulation dans le plan d’étirement du muscle concerné est effectué pour permettre l’allongement par glissement des fibres tendineuses. En cas d’absence de glissement, il faudra répéter prudemment la procédure pour éviter d’aboutir à une rupture complète. Une simple suture cutanée des incisions est réalisée, suivie d’une immobilisation plâtrée pour 6 semaines.
La cicatrisation se fait en six stades avec une structure tendineuse d’aspect normal en échographie à 6 mois.
Le pionnier qui a développé ces gestes en France est le Dr Denormandie. L’idée est de parvenir à allonger un tendon, mais sans incision et sans cicatrice, au moyen d’une aiguille particulière que nous avons baptisée « Aiguille de Garches » (hôpital dans lequel le Dr Denormandie a œuvré pendant plus de 30 ans sur Paris et qui restera le berceau de la neuro-orthopédie française)
Les avantages des gestes percutanés sont nombreux : moindre rançon cicatricielle, procédure pouvant être réalisée en ambulatoire, taux de complication faible. Néanmoins, ces techniques ne peuvent s’envisager que sur des tendons superficiels, car le geste de section est effectué à l’aveugle.
Ténotomie percutanée des fléchisseurs des orteils pour traiter une griffe des orteils
© PRISMATICS Lab.
Pour quelques patients seulement, un geste osseux consistera à corriger la déformation et à réaliser une stabilisation par arthrodèse, du pied ou de la main, lorsque l’instabilité ou la déformation sont trop importantes.
Certains médicaments peuvent être administrés au contact direct du système nerveux central pour atteindre des concentrations adéquates lorsqu’une voie d’administration usuelle (intraveineuse, orale etc.) ne le permet pas.
Deux voies d’administration principales : épidurale et intrathécale
Pompe intrathécale
Dans quels cas ?
Diagnostic en imagerie médicale, anesthésie ou thérapeutique, principalement pour le traitement de douleurs, spasticité et certains types de cancers.
On parle de voie intrathécale lorsque le médicament est injecté dans le liquide céphalo-rachidien.
L’administration peut avoir lieu sur toute la longueur de l’axe neural. Cependant, comme la moelle épinière s’arrête au niveau lombaire, il est plus fréquent d’effectuer une injection à ce niveau pour ne pas risquer d’endommager la moelle épinière.
L’administration épidurale et intrathécale peut se faire à l’aide d’une aiguille ou d’un cathéter.
Les patients atteints de spasticité sévère (résultant de lésions traumatiques de la moelle épinière ou de sclérose en plaques par exemple) peuvent être traités par un antispastique par voie intrathécale : le baclofène (Liorésal®intrathécal).
Le système comprend une pompe implantée au niveau abdominal dans une poche sous-cutanée connectée à un cathéter inséré dans l’espace épidural/intrathécal et tunnelisé sous la peau, ainsi qu’un programmateur externe. Ce dernier permet de programmer le débit de la pompe et donc de modifier les doses administrées. Le réservoir de médicament est fermé par une membrane à travers laquelle la solution de médicament est injectée pour recharger le réservoir.
Le service Rachis-Douleur-Handicap du CHU de Poitiers réserve l’utilisation de cette thérapie à des cas de spasticité réfractaire à tout et les indications reposeront toujours sur une concertation pluri-disciplinaire.