La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) représente la première cause de baisse d’acuité visuelle chez les patients de plus de 65 ans en France.
Par définition, la DMLA est une affection des sujets de plus de 50 ans, atteignant la région centrale de la rétine (la macula) responsable de la vision fine (lecture, reconnaissance des détails, des visages, conduite automobile…). Les principaux facteurs de risque reconnus sont l’âge, l’hérédité et le tabac.
Le CHU de Poitiers participe à des protocoles de recherche dans le domaine de la DMLA. N’hésitez pas à nous contacter pour plus de renseignements.
On distingue plusieurs stades :
- Le stade précoce :
On ne parle pas encore de dégénérescence mais de maculopathie liée à l’âge (MLA) se caractérisant simplement par des drusen et/ou des altérations de l’épithélium pigmentaire. Elle peut être responsable d’une baisse modérée de la vision ou à une déformation des images (métamorphopsies). Le dépistage de cette pathologie donne lieu à une surveillance régulière du fond d’œil.
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| Maculopathies liées à l’âge | ||
- Les stades plus avancés :
- La DMLA atrophique ou sèche est la forme la plus fréquente et la moins sévère. Elle ne donne des symptômes que lorsque les plages d’atrophie se rejoignent et touchent le centre de la macula. Il existe alors une baisse de vision.
- La DMLA exsudative ou humide est liée à une prolifération de vaisseaux sanguins anormaux sous la rétine, à partir de la choroïde. Ces néovaisseaux dits choroïdiens sont fragiles et peuvent entraîner un œdème rétinien ou des hémorragies. L’évolution est souvent rapide avec perte de la vision centrale en quelques semaines ou mois sans traitement. C’est la raison pour laquelle une consultation et une prise en charge urgentes sont nécessaires.
DMLA atrophique (patient 1)
DMLA exsudative évoluée de l'oeil gauche (patient 1)
Les symptômes :
Ils sont absents pendant de nombreuses années, d’où l’importance du dépistage, puis l’acuité visuelle diminue avec besoin d’un meilleur éclairage pour la lecture.
À un stade plus avancé, une tache au centre de la vision, ou une vision déformée apparaît. Il est important de tester sa vision séparément avec un œil à chaque fois afin de dépister les symptômes. Dans ce cas, il faut consulter un ophtalmologiste en urgences car l’évolution spontanée est mauvaise, avec une extension des néovaisseaux en quelques jours, semaines ou mois, aboutissant à une perte irréversible de la vision centrale.
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Le traitement :
- Pour la forme atrophique : actuellement, il n’existe pas de traitement capable d’arrêter son évolution bien que la recherche progresse dans ce domaine. Un traitement par compléments vitaminiques vise à ralentir l’évolution.
Une rééducation basse vision et un équipement en systèmes visuels grossissants peuvent être utiles dans les formes avancées de la maladie.
Parce qu’une forme sèche peut devenir humide, il faut maintenir une surveillance régulière du fond d’œil. Des études cliniques sont en cours dans cette pathologie. - Pour les formes exsudatives : les injections intravitréennes d’anti-VEGF représentent actuellement le traitement de référence, et d’autres molécules devraient bientôt arriver sur le marché. Elles sont à réaliser en urgences quand la baisse de vision apparaît (DMLA humide).
La connaissance et la prise en charge de la DMLA sont en pleine évolution, grâce aux progrès récents dans les domaines génétiques, diagnostiques (imagerie) et thérapeutiques (injections intravitréennes d’anti -VEGF). La recherche très active permet d’espérer une prise en charge précoce de la pathologie et une amélioration d’acuité visuelle dans un nombre significatif de cas.
Des essais cliniques sont en cours. N’hésitez pas à nous contacter pour demander des renseignements.
Le décollement de rétine
C’est une affection grave d’apparition souvent rapide, nécessitant une prise en charge chirurgicale. C’est le décollement d’une partie de la surface de la rétine de son support (l’épithélium pigmentaire) avec du liquide qui s’interpose entre ces deux feuillets. Il est le plus souvent secondaire à la présence de déchirure sur la rétine.
Les principaux facteurs de risque sont la myopie, le décollement postérieur du vitré, les antécédents de décollement de la rétine dans l’autre œil et les antécédents de chirurgie de la cataracte.
Les symptômes :
Une amputation du champ visuel puis une perte complète de la vision si le décollement de rétine devient total. Il est parfois précédé de sensations d’éclairs lumineux périphériques (phosphènes) qui traduisent une traction sur la rétine, ou de » suie noire » envahissant la vision, qui traduit une petite hémorragie due à la déchirure rétinienne.
Le traitement :
Au stade de déchirure, un traitement préventif par application de laser autour de celle-ci réduit les risques d’évolution vers un décollement de rétine.
Au stade de décollement de rétine, il est nécessaire d’opérer, car non traité, le décollement de rétine aboutit à la cécité. Le traitement de la rétine décollée est seulement chirurgical. Les techniques utilisées sont variables selon l’origine du décollement de rétine et l’état du vitré. En postopératoire le repos et une surveillance étroite sont nécessaires, parfois un positionnement particulier. Une prise en charge en ambulatoire est possible.
Les membranes épirétinennes et trous maculaires
Des membranes peuvent se former en surface de la rétine maculaire, la macula étant la partie toute centrale de la rétine. Elles sont fréquentes dans la population générale, mais une prise en charge chirurgicale n’est nécessaire que si l’acuité visuelle s’altère notablement ou que des déformations gênantes apparaissent. L’intervention se fait sous simple anesthésie locale par des microincisions transconjonctivales.
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Membrane épirétinienne avant et après chirurgie (même patient, cliché tomographie en cohérence optique).
Des trous maculaires peuvent également apparaître dans la partie centrale de la rétine, entraînant une importante baisse de la vision et des déformations. Le traitement est exclusivement chirurgical, sous simple anesthésie locale, par des microincisions transconjonctivales. Un positionnement postopératoire est indispensable
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La rétinopathie diabétique
C’est une complication du diabète caractérisée par des lésions qui touchent les capillaires et veinules rétiniens (petits vaisseaux). Ils peuvent se boucher et entraîner une souffrance de la rétine. Des vaisseaux anormaux (néovaisseaux) prolifèrent alors à la surface de la rétine et peuvent entraîner des complications (stade grave de la maladie).
La rétinopathie diabétique apparaît après plusieurs années d’évolution du diabète. Un diabète déséquilibré pendant plusieurs années constituent le facteur de risque principal. Si elle n’est pas maîtrisée, elle peut conduire à la perte de la vue.
Au début de la rétinopathie diabétique, aucun symptôme n’est ressenti par le patient. La vision est conservée. Un fond d’œil annuel systématique est donc nécessaire pour la dépister. Même les formes avancées de rétinopathie diabétique peuvent ne pas entraîner de symptômes. Ceci explique l’importance du dépistage régulier par son ophtalmologiste.
Au stade évolué, une baisse de la vision brutale ou progressive témoigne de l’apparition des complications graves, tels que l’œdème maculaire qui fait baisser la vision centrale, l’hémorragie intravitréenne ou le décollement de rétine.
Aspect de rétinopathie diabétique avec de nombreuses hémorragies rétiniennes et un œdème maculaire entouré d’exsudats.
Le fond d’œil est le principal examen de dépistage. Au stade précoce, la rétinopathie diabétique ne nécessite aucun traitement spécifique. Un équilibre strict du diabète ainsi que des autres facteurs de risque cardiovasculaires comme l’hypertension artérielle sont indispensables pour limiter sa progression.
Au stade évolué, les traitements de la rétinopathie sont essentiellement le laser en plusieurs séances. Ce traitement vise à détruire au laser les zones ischémiques de la rétine périphérique pour éviter les complications graves.
En cas d’œdème maculaire, les injections intraoculaires de corticoïdes ou d’anti-angiogéniques sont nécessaires.
| Rétinopathie diabétique proliférante avant chirurgie |
Rétinopathie diabétique proliférante après chirurgie (même patient) |
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Rétinopathie diabétique proliférante de l’œil droit avant et après chirurgie (angiographie). |
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Rétinopathie diabétique proliférante de l’œil gauche avant et après chirurgie (angiographie). |
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Un rétinographe pour les diabétiques
Un rétinographe, non mydriatique, est installé dans le service d’endocrinologie et dans le service d’ophtalmologie. Cet examen permet le dépistage de la rétinopathie diabétique sans avoir recours à une dilatation de la pupille. C’est une alternative à l’examen du fond d’oeil.Elle permet un meilleur suivi ophtalmologique des patients diabétiques, sujets à des complications rétiniennes, qui doivent être suivis une fois par an afin de détecter, le plus précocement possible, tout problème justifiant un traitement spécialisé.Les photos numériques, réalisées par une infirmière lors de la consultation en diabétologie, sont interprétées dans le service d’ophtalmologie par un expert entraîné. Ainsi, le patient est directement pris en charge au sein du même service. Avec cette nouvelle technique, analyser les photos de 60 patients diabétiques par semaine, pour mieux répondre à la demande. En fonction de son état rétinien, le patient pourra être convoqué en ophtalmologie ou orienté vers son ophtalmologiste habituel.Le rétinographe non mydriatique permet d’améliorer le dépistage des complications rétiniennes des patients diabétiques pour répondre aux recommandations de bonne pratique et de rationaliser les consultations d’ophtalmologie en privilégiant l’accès des patients avec rétinopathie avérée vers les ophtalmologues. |